宣武醫(yī)院神經(jīng)外科每周二全科學(xué)習(xí)的手術(shù)回顧環(huán)節(jié)，是一直以來(lái)的傳統(tǒng)和品牌活動(dòng)。每一臺(tái)手術(shù)都由住院醫(yī)師介紹病例，播放剪輯的手術(shù)精華錄像，術(shù)者進(jìn)行總結(jié)，之后全科醫(yī)師提問討論。在這種嚴(yán)謹(jǐn)而開放的討論中大家分析每個(gè)病例的利弊得失，取長(zhǎng)補(bǔ)短，從而得以精進(jìn)。為了鼓勵(lì)對(duì)手術(shù)技術(shù)的不斷追求，科室將手術(shù)回顧環(huán)節(jié)升級(jí)為「宣武有術(shù)一一新技術(shù)/疑難手術(shù)/重大搶救」評(píng)比，由與會(huì)觀眾現(xiàn)場(chǎng)打分評(píng)出一二三等獎(jiǎng)，并將獲獎(jiǎng)病例的精彩內(nèi)容在科室公眾號(hào)上分享，歡迎國(guó)內(nèi)外同道斧正！

2022 年「宣武有術(shù)」優(yōu)秀案例

疑難手術(shù)  小兒椎動(dòng)脈巨大血栓化動(dòng)脈瘤OA-PICA搭橋及動(dòng)脈瘤孤立術(shù)

術(shù)者：孫力泳

手術(shù)難點(diǎn)

1 4歲低齡兒童，手術(shù)創(chuàng)傷耐受性差;

2 血栓化瘤體巨大，且累及小腦后下動(dòng)脈(PICA)，孤立動(dòng)脈瘤需行PICA的血運(yùn)重建;

3 瘤體遠(yuǎn)端的椎動(dòng)脈明顯移行至中線對(duì)側(cè)，外科顯露極為困難，而小兒難以承受復(fù)雜顱底入路(幕上下聯(lián)合乙狀竇前入路)的創(chuàng)傷性;

4 此類小兒的動(dòng)脈瘤搭橋孤立手術(shù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚無(wú)報(bào)道。

病史資料

查體：神清語(yǔ)利，顱神經(jīng)(-)，無(wú)肌力及感覺減退，巴氏征(-)

男，4歲

主訴：頭痛，伴惡心3月

足月順產(chǎn)，既往體健

術(shù)前影像檢查

腦血管造影

腦血管造影顯示左椎動(dòng)脈巨大血栓化蛇形動(dòng)脈瘤，累及小腦后下動(dòng)脈(PICA)

頭顱MRI

頭顱核磁顯示瘤體巨大壓迫腦干，瘤體的強(qiáng)化部分為動(dòng)脈瘤腔，非強(qiáng)化部分為血栓化部分

融合重建

腦血管造影及核磁平掃融合重建圖像顯示：動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端左椎動(dòng)脈移行至中線對(duì)側(cè)延髓前

診斷

椎動(dòng)脈巨大血栓化動(dòng)脈瘤

術(shù)前評(píng)估

患者4歲幼兒，手術(shù)創(chuàng)傷耐受性差;

血栓化動(dòng)脈瘤瘤體巨大，雖無(wú)明顯相關(guān)癥狀，但影像顯示瘤體對(duì)腦干及周圍神經(jīng)組織壓迫明顯，需行動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，減輕瘤體占位效應(yīng);

若行動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，需重建PICA血流，預(yù)防小腦及延髓外側(cè)梗塞;而幼兒后循環(huán)搭橋手術(shù)難度極大;

顯露動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端椎動(dòng)脈困難(中線對(duì)側(cè)延髓前方)，而經(jīng)巖骨幕上下入路可能有助于顯露，但創(chuàng)傷極大，幼兒難以耐受;

治療策略

手術(shù)體位：3/4側(cè)俯臥，兼顧患者及術(shù)者的舒適度。

切口設(shè)計(jì)：拐杖性切口，“half-half”基礎(chǔ)遠(yuǎn)外側(cè)&枕下后正中入路，兼顧動(dòng)脈瘤充分顯露及搭橋PICA受體的選擇(備選PICA-PICA側(cè)側(cè)吻合)，皮瓣內(nèi)標(biāo)記枕動(dòng)脈(OA)走行。

肌皮瓣一體下翻，顯露C1、枕骨嶙部、乳突后部及枕髁內(nèi)側(cè)。

“內(nèi)取”法分離枕動(dòng)脈(inside-out技術(shù))，減少肌肉分層取OA的創(chuàng)傷。

OA-PICA搭橋后，試行近端阻斷椎動(dòng)脈，若對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈返血明顯，瘤體張力仍高，則行一期介入彈簧圈栓塞孤立，增加手術(shù)安全，減少創(chuàng)傷。

手術(shù)過(guò)程

手術(shù)體位：3/4側(cè)俯臥;切口設(shè)計(jì)：基礎(chǔ)遠(yuǎn)外側(cè)&枕下后正中入路;標(biāo)記枕動(dòng)脈走行(紅色箭頭所示)

肌皮瓣一體，“內(nèi)取”法分離枕動(dòng)脈(inside-out技術(shù))，減少肌肉創(chuàng)傷;

手術(shù)視野顯露，選取PICA P3段行OA-PICA吻合，重建PICA血流，備動(dòng)脈瘤孤立;

術(shù)后復(fù)查

術(shù)后造影

術(shù)后造影顯示OA-PICA吻合通暢，小腦血流灌注良好;

血管介入

一期行介入彈簧圈栓塞孤立動(dòng)脈瘤：僅在瘤入口出口處致密填塞，腔內(nèi)疏松，減少血栓化占位效應(yīng)，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈可逆灌左VA遠(yuǎn)端(紅色箭頭所示)，預(yù)防脊髓前動(dòng)脈梗塞;

患者狀態(tài)

患兒術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)后組顱神經(jīng)癥狀，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常;

術(shù)后核磁

術(shù)后6月核磁顯示瘤體明顯縮小，占位效應(yīng)明顯緩解;

術(shù)者說(shuō)

本例手術(shù)有以下難點(diǎn)：4歲低齡兒童，手術(shù)創(chuàng)傷耐受性差;血栓化瘤體巨大，且累及小腦后下動(dòng)脈(PICA)，孤立動(dòng)脈瘤需行PICA的血運(yùn)重建;瘤體遠(yuǎn)端的椎動(dòng)脈明顯移行至中線對(duì)側(cè)，外科顯露極為困難，而小兒難以承受復(fù)雜顱底入路(幕上下聯(lián)合乙狀竇前入路)的創(chuàng)傷性;而此類小兒的動(dòng)脈瘤搭橋孤立手術(shù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚無(wú)報(bào)道。

針對(duì)上述難點(diǎn)，我們采用新式一體肌皮瓣“inside-out”技術(shù)內(nèi)取枕動(dòng)脈(OA)，明顯減少肌肉損傷，利于傷口愈合，預(yù)防腦脊液漏;全程嚴(yán)密止血，保證顯微鏡下術(shù)野“無(wú)血化”，創(chuàng)造良好的吻合環(huán)境;血管吻合時(shí)運(yùn)針拉線操作輕柔，避免纖細(xì)的血管壁撕脫;應(yīng)用復(fù)合手術(shù)理念，經(jīng)血管內(nèi)介入方式閉塞瘤腔遠(yuǎn)、近端，孤立動(dòng)脈瘤，使瘤壁“去血化”，促進(jìn)瘤體縮小。

小孩子的血管極為纖細(xì)，需要手術(shù)醫(yī)生術(shù)中非常小心謹(jǐn)慎，再細(xì)致都不為過(guò)。本例開顱中因誤斷枕動(dòng)脈，很是沮喪，但彼時(shí)沒有放棄手術(shù)，很快靜下來(lái)，收拾心情積極應(yīng)對(duì)。經(jīng)修建斷端、吻合重建等一點(diǎn)點(diǎn)補(bǔ)救后，功夫不負(fù)有心人，孩子的枕動(dòng)脈通暢良好。

術(shù)中意外時(shí)有發(fā)生，常需我們沉著冷靜應(yīng)對(duì)，全力完成手術(shù)，術(shù)后及時(shí)反省下一次如何能做得更好。反省越多，越能感受到凌鋒教授當(dāng)年提出的科訓(xùn)中「如履薄冰，如臨深淵」的重要意義。

沉著冷靜、全力完成、術(shù)后反省，是我面臨術(shù)中意外的態(tài)度，正如日本大師上山博康教授所說(shuō)：

“Complete what you planned, Never give up!”

作為神經(jīng)外科醫(yī)生，常需在意外中堅(jiān)守和成長(zhǎng)，盡職盡責(zé)地完成，盡善盡美地追求，不放棄患者正常生活的每個(gè)機(jī)會(huì)，不放棄醫(yī)生學(xué)習(xí)成長(zhǎng)的每個(gè)機(jī)會(huì)。

每次上手術(shù)像踏上戰(zhàn)場(chǎng)，面對(duì)各種疾病，若有靠譜的戰(zhàn)友相互支持、共同戰(zhàn)斗，內(nèi)心分外踏實(shí)。在此致謝：杜建新主任、曾高主任、葉明主任、李燁及劉洋醫(yī)生，感謝各位的全力支持與幫助!

手術(shù)醫(yī)生介紹