宣武醫(yī)院神經(jīng)外科每周二全科學(xué)習(xí)的手術(shù)回顧環(huán)節(jié)，是一直以來的傳統(tǒng)和品牌活動(dòng)。每一臺(tái)手術(shù)都由住院醫(yī)師介紹病例，播放剪輯的手術(shù)精華錄像，術(shù)者進(jìn)行總結(jié)，之后全科醫(yī)師提問討論。在這種嚴(yán)謹(jǐn)而開放的討論中大家分析每個(gè)病例的利弊得失，取長補(bǔ)短，從而得以精進(jìn)。為了鼓勵(lì)對(duì)手術(shù)技術(shù)的不斷追求，科室將手術(shù)回顧環(huán)節(jié)升級(jí)為「宣武有術(shù)一一新技術(shù)/疑難手術(shù)/重大搶救」評(píng)比，由與會(huì)觀眾現(xiàn)場(chǎng)打分評(píng)出一二三等獎(jiǎng)，并將獲獎(jiǎng)病例的精彩內(nèi)容在科室公眾號(hào)上分享，歡迎國內(nèi)外同道斧正！

2022 年「宣武有術(shù)」七月評(píng)比  第一名

疑難手術(shù) 巖前入路巖斜區(qū)腦膜瘤切除術(shù)

術(shù)者：肖新如

手術(shù)難點(diǎn)

巖斜區(qū)腦膜瘤位置深，比鄰多個(gè)重要神經(jīng)血管，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)大，是神經(jīng)外科難度最大的手術(shù)之一。

本例腦膜瘤患者，經(jīng)巖前入路完成巖斜區(qū)腦膜瘤全切除，實(shí)現(xiàn)了單一入路切除巖斜區(qū)大型腦膜瘤，同時(shí)重要神經(jīng)功能得以保護(hù)。

病史資料

男性，52歲

主訴：左側(cè)面部麻木1月

既往史：結(jié)腸癌術(shù)后9年

查體：神清語利，對(duì)答切題，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

術(shù)前影像檢查

頭顱MRI

T1、T2像顯示左側(cè)巖斜區(qū)腫瘤，騎跨中后顱窩，呈等T1和長T2信號(hào)，腫瘤呈實(shí)性，邊界清楚，不伴瘤周水腫。

頭顱MRI增強(qiáng)

增強(qiáng)軸位和冠狀位顯示腫瘤均勻強(qiáng)化，腫瘤基底主要位于左側(cè)中上斜坡及巖骨背側(cè)，向前達(dá)鞍區(qū)頸內(nèi)動(dòng)脈后方，向內(nèi)側(cè)達(dá)椎動(dòng)脈，向外側(cè)超過內(nèi)聽道水平，向下達(dá)內(nèi)聽道水平。

診斷

左側(cè)巖斜區(qū)腦膜瘤

術(shù)者說

巖斜區(qū)腦膜瘤是較為少見的一種腦膜瘤，因其位置深，比鄰多個(gè)重要神經(jīng)血管，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)大，是神經(jīng)外科難度最大的手術(shù)之一，國內(nèi)只有較大的一些神經(jīng)外科中心開展。

術(shù)前評(píng)估

左巖斜區(qū)占位，主要癥狀是三叉神經(jīng)的癥狀，腫瘤邊界清楚，均勻強(qiáng)化，術(shù)前診斷良性腦膜瘤，手術(shù)指征比較明確。

腫瘤同時(shí)累及中后顱窩，且基底位于中上斜坡，所以選擇巖前入路可兼顧切除中后顱窩腫瘤，同時(shí)也可完全切除中顱窩腫瘤，給予三叉神經(jīng)充分減壓。

腫瘤沿巖骨背外側(cè)生長達(dá)內(nèi)聽道外側(cè)緣，術(shù)中可能需要向外側(cè)擴(kuò)大磨除巖骨尖的骨質(zhì)，同時(shí)使用內(nèi)鏡幫助觀察和離斷位于巖骨背外側(cè)腫瘤基底。

腫瘤累及范圍較廣泛，術(shù)中對(duì)三叉神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)及面聽神經(jīng)的保護(hù)尤為重要。大腦后動(dòng)脈及其穿支血管也是要嚴(yán)格保護(hù)。

腫瘤較大，顱壓可能較高，術(shù)前放置腰大池引流，術(shù)中釋放腦脊液，松弛腦組織是非常必要的。

綜合以上情況，采用巖前入路切除腫瘤較為合適。

治療策略

巖前入路腫瘤切除術(shù)。

輔助手段：電生理監(jiān)測(cè)，包括SEP和MEP；三叉神經(jīng)、面神經(jīng)FMEP ；內(nèi)鏡及內(nèi)鏡器械。

手術(shù)體位：采取右側(cè)臥位，麻醉后放置腰大池引流管（閉管，術(shù)中剪開硬腦膜后開放）。

術(shù)者說

根據(jù)腫瘤的大小和累及范圍，有多種手術(shù)入路可選擇，巖前入路是其中一種。它的最主要優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)切除中顱窩、后顱窩腫瘤，直視下處理斜坡腫瘤基底，腫瘤切除徹底，顱神經(jīng)保護(hù)良好。

手術(shù)過程

金屬頭架固定頭位，常規(guī)消毒鋪無菌單后，設(shè)計(jì)耳前耳上弧形切口長約8cm。切開頭皮、分離顳肌，牽開器暴露顱骨，銑刀成型直徑4cm骨瓣。磨平中顱窩底骨質(zhì)。

弧形剪開硬腦膜后腰大池釋放腦脊液，待腦組織松弛后，牽開顳葉。見中顱窩底硬腦膜有腫瘤附著，給予切除，暴露小腦幕緣。切開小腦幕至巖骨嵴后緣，確定巖骨尖位置、切除巖骨尖表面硬腦膜，磨鉆磨除巖骨尖骨質(zhì)范圍約1.2x0.8x0.8cm。

切除三叉神經(jīng)和滑車神經(jīng)之間的硬腦膜暴露腫瘤。腫瘤呈灰白色、質(zhì)地軟韌，血供豐富。腫瘤累及鞍區(qū)、斜坡和巖骨背側(cè)，包繞動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)及面聽神經(jīng)，與基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及穿支血管黏連。先離斷斜坡及巖骨背側(cè)腫瘤基底，分塊切除腫瘤，仔細(xì)分離腫瘤與神經(jīng)血管黏連，給予保護(hù)。顯微鏡下完全切除腫瘤后，再用30度角內(nèi)鏡觀察巖骨背外側(cè)及下斜坡確定腫瘤基底無殘留。

術(shù)區(qū)嚴(yán)格止血，縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位固定，逐層縫合頭皮，手術(shù)結(jié)束。撤除金屬頭架后，患者帶氣管插管返回ICU，12小時(shí)后患者自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)清醒，拔除氣管，可正確對(duì)答，四肢自主活動(dòng)。

病理診斷

非典型腦膜瘤，WHO II級(jí)

術(shù)后恢復(fù)

術(shù)后MRI+增強(qiáng)：顯示腫瘤完全切除

術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)照片

術(shù)后肢體活動(dòng)

術(shù)者說

巖前入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤在我們團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用較多且歷史較長，早在2013年就發(fā)表sci文章（Xiao X et al，Neurosurg Rev 36:587–93，2013.）總結(jié)巖前入路經(jīng)驗(yàn)，后來又通過近10年的應(yīng)用和研究，逐步改進(jìn)，對(duì)其有了更深入的體會(huì)，并將之與國內(nèi)外同行交流推廣（發(fā)表SCI文章2篇：Jie Bai et al，J Korean Neurosurg Soc 65 (3) : 479-488, 2022；Jie Bai et al，British journal of neurosurgery 12（3）：1-8, 2022）。

目前巖前入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤被越來越多的國際行內(nèi)專家認(rèn)可，也被更多的國內(nèi)神經(jīng)外科中心應(yīng)用。宣武醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)顱內(nèi)各種腦膜瘤包括凸面、顱底、腦室內(nèi)、顱眶溝通性、顱內(nèi)外溝性的均有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。

我們根據(jù)腫瘤的特點(diǎn)可采用顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡或顯微鏡結(jié)合內(nèi)鏡等多種方式進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)應(yīng)用神經(jīng)外科機(jī)器人、導(dǎo)航、術(shù)中核磁等先進(jìn)技術(shù)手段輔助，在盡可能保護(hù)神經(jīng)功能前提下最大程度切除腫瘤。

宣武醫(yī)院神經(jīng)外科年腦膜瘤手術(shù)量近1000臺(tái)，特別是對(duì)一些顱底、深部、巨大和反復(fù)復(fù)發(fā)的腦膜瘤，積累了大量的臨床病例。我們會(huì)盡最大努力幫助每一位患者去除病痛，正如我們的科訓(xùn)：如履薄冰，如臨深淵，全力以赴，盡善盡美。

手術(shù)醫(yī)生介紹

肖新如

宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

顱底和腦腫瘤中心  主任醫(yī)師

醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。曾在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科工作近20年，2018年調(diào)入首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科。在顱底腫瘤、腦干疾病的診治方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)。曾在日本九州大學(xué)醫(yī)學(xué)院做博士后研究。主要研究膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的基因治療。曾先后前往美國圣路易斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院、美國Cleveland Clinic Foundation神經(jīng)外科、美國鳳凰城Barrow神經(jīng)外科研究所參觀學(xué)習(xí)。中國解剖學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)主任委員；歐美同學(xué)會(huì)醫(yī)師協(xié)會(huì)顱底外科分會(huì)  副主委兼秘書長；中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常委。

【擅長】

各種復(fù)雜顱底腫瘤的顯微外科治療，包括巖斜區(qū)腦膜瘤，聽神經(jīng)瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤、枕大孔區(qū)腫瘤等。

【出診時(shí)間】

周一上午（特需門診），周一下午（專家門診）