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最新共識(shí) | 立體定向腦電圖臨床應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)
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由首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院牽頭，多家神經(jīng)科學(xué)見(jiàn)長(zhǎng)的醫(yī)院參與撰寫(xiě)、審稿的《立體定向腦電圖臨床應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》已于近日在《中華醫(yī)學(xué)雜志》出版，這也是我國(guó)首個(gè)關(guān)于立體定向腦電圖（SEEG）臨床應(yīng)用的指導(dǎo)規(guī)范類(lèi)文件。在宣武醫(yī)院院長(zhǎng)、神經(jīng)外科立體定向與功能性疾病中心趙國(guó)光教授的倡導(dǎo)和帶領(lǐng)下，國(guó)內(nèi)50多位著名癲癇領(lǐng)域?qū)＜覀兲岢隽藢?zhuān)業(yè)且中肯的意見(jiàn)和建議，歷經(jīng)一年余時(shí)間的多次修改，才將本共識(shí)呈現(xiàn)到大家面前。希望本共識(shí)能夠成為今后神經(jīng)外科醫(yī)生臨床工作的指導(dǎo)，為更多的癲癇患者進(jìn)行更專(zhuān)業(yè)的治療。
摘要
立體定向腦電圖（SEEG）是一種癲癇術(shù)前的微創(chuàng)評(píng)估手段，通過(guò)立體定向技術(shù)置入顱內(nèi)電極，記錄顱內(nèi)腦電活動(dòng)和直接電刺激來(lái)確定局灶性癲癇患者致癇區(qū)，近年來(lái)該技術(shù)在國(guó)內(nèi)外逐漸普及。為了規(guī)范SEEG適應(yīng)證、禁忌證、電極置入方案設(shè)計(jì)思路、操作流程、直接電刺激、結(jié)果解讀等相關(guān)問(wèn)題，共識(shí)編寫(xiě)組邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)這一領(lǐng)域的權(quán)威專(zhuān)家進(jìn)行討論并形成了中國(guó)的專(zhuān)家共識(shí)。共識(shí)認(rèn)為，SEEG主要用于經(jīng)無(wú)創(chuàng)評(píng)估后仍無(wú)法明確致癇區(qū)但又高度懷疑局灶起始、或致癇區(qū)可能累及功能區(qū)的藥物難治性癲癇的手術(shù)前評(píng)估。根據(jù)SEEG結(jié)果可以更加精確地定位致癇區(qū)和規(guī)劃手術(shù)，或直接使用SEEG引導(dǎo)射頻熱凝毀損（SEEG RF-TC）作為治療手段進(jìn)行治療。
立體定向腦電圖（stereotactic- electroencephalography或立體腦電圖stereo- electroencephalography，SEEG）是一種藥物難治性癲癇術(shù)前的微創(chuàng)評(píng)估手段，通過(guò)立體定向技術(shù)置入顱內(nèi)電極記錄顱內(nèi)腦電活動(dòng)和直接電刺激來(lái)確定局灶性癲癇患者致癇區(qū)（epileptogeniczone，EZ）。SEEG最初成形于20世紀(jì)50年代法國(guó)圣安妮醫(yī)院（Saint Anne Hospital）［1］，隨后在20世紀(jì)60年代，法國(guó)的Talairach和Bancaud提出局灶性癲癇定位應(yīng)根據(jù)患者“解剖-電-臨床”工作假說(shuō)的驗(yàn)證，SEEG逐漸成為了一種局灶性癲癇獨(dú)立的有創(chuàng)評(píng)估體系［2］。SEEG彌補(bǔ)了硬膜下電極創(chuàng)傷大且無(wú)法記錄深部腦區(qū)電信號(hào)的問(wèn)題，可以記錄腦溝內(nèi)以及腦深部的電信號(hào)，可定位一些致癇區(qū)位于深部區(qū)域（顳葉內(nèi)側(cè)、島葉或扣帶回等）的局灶性癲癇［3］。SEEG更適合雙側(cè)置入，且為微創(chuàng)鉆孔置入，創(chuàng)傷小、患者耐受度高，同時(shí)可以通過(guò)施加一定功率和頻率的電流刺激，誘發(fā)癲癇發(fā)作和進(jìn)行腦功能定位（mapping）［4-7］。近年來(lái)，立體定向技術(shù)的進(jìn)展，特別是神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用，大大提高了SEEG置入的便捷性和安全性［8-10］，促進(jìn)了SEEG技術(shù)的推廣和應(yīng)用，同時(shí)也賦予SEEG治療屬性，即通過(guò)SEEG引導(dǎo)射頻熱凝毀損，破壞顱內(nèi)致癇灶或癲癇網(wǎng)絡(luò)的重要節(jié)點(diǎn)來(lái)治愈或控制癲癇［11-14］。
SEEG于近十余年開(kāi)始在我國(guó)普及，從北京、上海等三甲醫(yī)院癲癇中心到省會(huì)級(jí)城市甚至地市級(jí)城市的醫(yī)院都有能力開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)。但國(guó)內(nèi)尚未出版有關(guān)SEEG相關(guān)的規(guī)范指導(dǎo)性文件，也在一定程度上限制了這一技術(shù)的規(guī)范化發(fā)展。為了更進(jìn)一步規(guī)范SEEG置入的適應(yīng)證、設(shè)計(jì)原則、操作流程、腦電圖解讀、手術(shù)區(qū)域規(guī)劃、射頻熱凝毀損等相關(guān)問(wèn)題，中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)立體定向腦電圖與腦定位學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)和國(guó)家神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用示范項(xiàng)目專(zhuān)家指導(dǎo)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)電生理、神經(jīng)影像等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥瑓⒖挤▏?guó)的SEEG指南［13］并結(jié)合我國(guó)專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際情況，在已發(fā)表的《立體定向腦電圖引導(dǎo)射頻熱凝毀損治療藥物難治性癲癇的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［14］的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步討論并撰寫(xiě)了《立體定向腦電圖臨床應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，力圖規(guī)范SEEG在我國(guó)的臨床應(yīng)用，為相關(guān)領(lǐng)域同行工作提供參考。
一、藥物難治性癲癇術(shù)前評(píng)估的一階段與二階段流程
癲癇術(shù)前評(píng)估是癲癇外科治療的關(guān)鍵步驟，需要多學(xué)科人員共同參與，多種專(zhuān)業(yè)技術(shù)綜合運(yùn)用和對(duì)各種檢查結(jié)果進(jìn)行綜合解讀［15-16］。針對(duì)藥物難治的局灶性癲癇患者，術(shù)前評(píng)估的核心目標(biāo)是準(zhǔn)確定位致癇區(qū)和明確其與腦功能區(qū)的關(guān)系，通過(guò)外科手術(shù)最大程度地控制癲癇發(fā)作，同時(shí)最大可能避免腦功能損傷［17-19］。
根據(jù)Rosenow 和Lüders的［20］致癇區(qū)理論，致癇區(qū)是達(dá)到術(shù)后無(wú)發(fā)作所需要切除的最少腦區(qū)域［21］。但這一理論無(wú)法在實(shí)際操作中定位致癇區(qū)。因此，需要結(jié)合經(jīng)典“致癇區(qū)”理論，遵循“解剖-電-臨床”動(dòng)態(tài)演變的網(wǎng)絡(luò)特征，合理選用不同模態(tài)的檢查技術(shù)，通過(guò)全面評(píng)估來(lái)確定致癇區(qū)的位置［2］。規(guī)范化的術(shù)前評(píng)估流程包括兩個(gè)階段，即一階段無(wú)創(chuàng)性評(píng)估和二階段有創(chuàng)性評(píng)估（圖1）［22-23］。
圖1 藥物難治性癲癇術(shù)前無(wú)創(chuàng)性評(píng)估、有創(chuàng)性評(píng)估及評(píng)估流程
1. 一階段——無(wú)創(chuàng)性評(píng)估（step 1/phase 1）：所有患者均需先進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性評(píng)估。合理選擇無(wú)創(chuàng)性檢查手段，綜合發(fā)作癥狀學(xué)、長(zhǎng)程視頻腦電圖、結(jié)構(gòu)影像學(xué)和功能影像學(xué)等手段從不同的角度進(jìn)行綜合評(píng)估定位。在此階段，大約70%左右的患者致癇區(qū)可以得到準(zhǔn)確定位，可以直接進(jìn)行手術(shù)切除［23-24］。
2. 二階段——有創(chuàng)性評(píng)估（step 2/phase 2）：在無(wú)創(chuàng)性評(píng)估不能得到一致信息或者擬定的致癇區(qū)位于功能區(qū)附近，需要進(jìn)一步準(zhǔn)確定位致癇區(qū)以及功能區(qū)的患者，應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)性檢查［25］，即進(jìn)入術(shù)前評(píng)估的第二個(gè)階段。有創(chuàng)性檢查主要包括手術(shù)置入顱內(nèi)電極，進(jìn)行顱內(nèi)腦電監(jiān)測(cè)以及直接電刺激等，準(zhǔn)確定位致癇區(qū)及功能區(qū)，并明確癲癇網(wǎng)絡(luò)傳導(dǎo)方式［26-27］。
二、SEEG的適應(yīng)證、禁忌證
SEEG基于合理的致癇區(qū)與癲癇網(wǎng)絡(luò)傳導(dǎo)的假設(shè)，有助于更好地推演癲癇發(fā)作起源和傳播的動(dòng)態(tài)網(wǎng)絡(luò)模式，進(jìn)行精準(zhǔn)的手術(shù)治療，但該手段為侵入性檢查，有一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，要合理掌握適應(yīng)證、禁忌證以及置入原則，避免過(guò)度應(yīng)用［13，28］。
（一）SEEG置入適應(yīng)證
1. 明確為藥物難治的局灶性癲癇，并通過(guò)無(wú)創(chuàng)性評(píng)估已形成一個(gè)合理的癲癇起源與傳播網(wǎng)絡(luò)的工作假設(shè)。
2. 癲癇發(fā)作癥狀、電生理模式與解剖結(jié)構(gòu)之間的定位信息矛盾，不能準(zhǔn)確定位致癇區(qū)。
3. 致癇區(qū)涉及重要功能區(qū)，需要準(zhǔn)確的腦功能區(qū)定位，精準(zhǔn)確定手術(shù)切除范圍，以避免或最大可能減少功能損傷。
4. 致癇區(qū)范圍局限或位于深部，置入SEEG電極后以進(jìn)行射頻消融治療為目的。
以上必須具備條件1，同時(shí)具備條件2或3或4，避免缺乏合理工作假設(shè)的“撒網(wǎng)式”電極置入。
（二）SEEG置入禁忌證
1. 全麻手術(shù)禁忌的患者。
2. 置入部位皮膚、皮下軟組織感染或有其他置入物阻擋的患者。
3. 不能完成注冊(cè)登記所需影像學(xué)檢查（如MR檢查）。
4. 嚴(yán)重精神障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙以及依從性差不能配合檢查，難以保證電極置入后安全性的患者。
5. 局部顱骨厚度<2.0 mm，無(wú)法牢固固定導(dǎo)向螺釘?shù)幕颊摺?/span>
6. 靶區(qū)域?yàn)榭梢筛谎┑牟∽儯缒X動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）等。
三、SEEG電極置入方案設(shè)計(jì)
SEEG電極置入方案包括提出需要記錄的靶區(qū)域和具體規(guī)劃電極路徑兩部分。電極置入設(shè)計(jì)需遵從下列基本原則［13，29-31］：（1）必須在假設(shè)的起始及早期擴(kuò)散區(qū)置入電極。（2）需考慮發(fā)作起源于其他腦區(qū)的可能性，在相應(yīng)腦區(qū)酌情置入電極。（3）需在可疑致癇區(qū)周邊置入電極界定致癇區(qū)范圍，以便最低限度切除皮質(zhì)。（4）評(píng)估假設(shè)致癇區(qū)與功能區(qū)的空間關(guān)系，確定是否能完全切除致癇區(qū)。（5）精確評(píng)估致癇區(qū)與影像學(xué)病灶（如存在）的關(guān)系。
（一）SEEG靶區(qū)域設(shè)計(jì)方案
【推薦意見(jiàn)】
1. 電極置入數(shù)目多數(shù)在7~14根，每根電極都應(yīng)盡可能多地解決臨床問(wèn)題。
2. 對(duì)于磁共振可以觀察到病變的患者，病灶內(nèi)的電極置入取決于原發(fā)病變的性質(zhì)，通常需要一根或數(shù)根電極穿過(guò)病灶（血管畸形及囊腫除外）及其周?chē)鷧^(qū)域。
3. 如果不能排除功能區(qū)與致癇區(qū)重疊的可能性，則需在功能區(qū)（語(yǔ)言區(qū)、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)區(qū)）置入電極。如不考慮功能區(qū)受累，應(yīng)盡量避免在功能區(qū)內(nèi)置入電極。
（二）SEEG路徑設(shè)計(jì)方案
【推薦意見(jiàn)】
1. 設(shè)計(jì)者應(yīng)與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)充分交流，了解患者病史及各項(xiàng)術(shù)前檢查情況，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提出的“解剖-電-臨床”工作假說(shuō)基礎(chǔ)上，明確需要置入電極的腦結(jié)構(gòu)及范圍、置入的數(shù)量和每根電極置入的位置。
2. 術(shù)前完善頭部增強(qiáng)MRI（薄掃），或腦血管成像檢查，對(duì)電極置入路徑進(jìn)行三維融合，根據(jù)血管走行調(diào)節(jié)電極置入的方向和位置。
3. SEEG路徑根據(jù)實(shí)際記錄需要，根據(jù)功能解剖關(guān)系，可相對(duì)垂直于顱腦正中矢狀面或斜插。
4. 額部或顳底電極置入時(shí)，要注意規(guī)避鼻竇和乳突氣房，避免顱內(nèi)感染。
5. 可使用框架式立體定向或無(wú)框架機(jī)器人輔助技術(shù)置入SEEG。因機(jī)器人輔助手術(shù)操作方便，路徑規(guī)劃盲區(qū)更少，因此推薦有條件的中心使用無(wú)框架機(jī)器人輔助技術(shù)。
四、SEEG的置入和拔除的規(guī)范流程
SEEG電極置入可以使用框架輔助或無(wú)框架機(jī)器人輔助立體定向技術(shù)。主要操作步驟依次為：患者多取仰臥位，電極置入在全身麻醉狀態(tài)下實(shí)施，頭架固定頭部，使用框架或立體定向機(jī)器人確定電極置入位點(diǎn)和角度，局部切開(kāi)頭皮和肌肉，顱骨鉆孔，單極電凝或?qū)п槾檀┯材ぃ惭b導(dǎo)向螺絲，計(jì)算電極置入深度，使用鈍頭探針輕柔試置入該深度，最后將電極置入并用電極帽固定、標(biāo)記［8，29，32-33］。
SEEG電極拔除可在床旁或手術(shù)室實(shí)施。手術(shù)一般不需要麻醉，對(duì)于清醒不能配合完成手術(shù)的患者（如兒童），可適當(dāng)進(jìn)行局麻或短程全麻。確保完整拔出每根電極，否則必須即刻進(jìn)行頭顱CT檢查。建議電極拔除后患者留院觀察至少1 d。
【推薦意見(jiàn)】
1. 電極置入手術(shù)長(zhǎng)度測(cè)量、電極標(biāo)記等操作應(yīng)雙人核對(duì)，操作和包扎時(shí)應(yīng)特別注意電極的保護(hù)。
2. 手術(shù)過(guò)程中可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦電圖，通過(guò)間歇期腦電有助于判斷置入電極是否有故障以便及時(shí)調(diào)整。
3. 建議置入術(shù)后早期（24 h 內(nèi)）進(jìn)行影像學(xué)檢查（CT或MRI），確認(rèn)置入每根電極的確切位置以及是否有出血等情況。如果全身麻醉蘇醒后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損需即刻進(jìn)行CT檢查以除外顱內(nèi)出血。
五、SEEG的電生理記錄與直接電刺激
（一）SEEG電生理記錄
SEEG置入后，需要連接腦電監(jiān)測(cè)，記錄3~5次慣常發(fā)作。根據(jù)間歇期和發(fā)作期腦電圖判斷患者是否為局灶起始，并確定癲癇起始腦區(qū)的位置和范圍，癲癇傳導(dǎo)的情況，與功能區(qū)的關(guān)系等［34］。
【推薦意見(jiàn)】
1. 通常在手術(shù)后麻醉蘇醒，確認(rèn)無(wú)神經(jīng)功能缺損并完成影像學(xué)檢查后（通常為術(shù)后12~24 h）行SEEG監(jiān)測(cè)。
2. 術(shù)后可酌情預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
3. EEG信號(hào)采集系統(tǒng)至少128通道，推薦256通道。采樣頻率不得低于512 Hz，推薦1 024 Hz以上。
5. 可同步多導(dǎo)記錄肌電圖，用于運(yùn)動(dòng)癥狀學(xué)分析、睡眠活動(dòng)分析，以及評(píng)估睡眠期皮質(zhì)電活動(dòng)的演變，同步心電圖記錄可了解發(fā)作過(guò)程中心率的變化。
6. 過(guò)度換氣可增加間歇期放電及癲癇發(fā)作的頻率，閃光刺激有助于提高后頭部癲癇的檢出率。
7. SEEG監(jiān)測(cè)最初48 h內(nèi)不建議減停抗癲癇藥物，之后可酌情減量，并結(jié)合睡眠剝奪等方法誘發(fā)發(fā)作。
（二）直接電刺激
直接電刺激（direct electricalstimulation）用于腦功能定位（mapping）和誘發(fā)癲癇發(fā)作，判斷手術(shù)切除是否會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，并有可能再現(xiàn)臨床發(fā)作，作為定位致癇區(qū)的依據(jù)。電刺激通常在記錄到慣常發(fā)作后進(jìn)行。刺激參數(shù)常選用低頻（1 Hz）和高頻（50 Hz）兩種。患者應(yīng)處于自然清醒狀態(tài)，通常取半坐位進(jìn)行直接電刺激，同時(shí)記錄視頻和SEEG［13，35-36］。
【推薦意見(jiàn)】
1. 通常刺激一個(gè)電極的兩個(gè)相鄰觸點(diǎn)，應(yīng)用雙極和雙相電流刺激法。優(yōu)先刺激發(fā)作起始區(qū)遠(yuǎn)隔部位。
2. 低頻電刺激常用參數(shù)：常用參數(shù)為頻率 1 Hz、脈寬 0.5~3 ms、刺激強(qiáng)度 0.5~4 mA、刺激持續(xù)時(shí)長(zhǎng) 20~60 s。
3. 高頻電刺激常用參數(shù)：常用參數(shù)為頻率 50 Hz、脈寬 0.5~1 ms、刺激強(qiáng)度 0.5~5 mA、刺激持續(xù)時(shí)長(zhǎng) 3~8 s。
4. 低頻電刺激誘發(fā)出慣常發(fā)作（特別是慣常先兆）對(duì)致癇區(qū)定位的意義較高頻電刺激更大。電刺激遠(yuǎn)離致癇區(qū)但與其相連接的腦區(qū)亦可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，需要鑒別。電刺激未誘發(fā)出癲癇發(fā)作的腦區(qū)，不能排除為致癇區(qū)，應(yīng)結(jié)合間歇期和發(fā)作期腦電圖結(jié)果綜合判定。
5. 電刺激強(qiáng)度及其引起的電-臨床反應(yīng)（伴或不伴后放電）可用于評(píng)價(jià)被刺激組織的興奮性，出現(xiàn)明顯后放電時(shí)應(yīng)停止電刺激。
6. 當(dāng)出現(xiàn)主觀癥狀或客觀臨床表現(xiàn)或后放電時(shí)可中止對(duì)電極觸點(diǎn)的刺激。如達(dá)到最大電流強(qiáng)度上限，仍未出現(xiàn)功能表現(xiàn)或臨床反應(yīng)，也需停止該電極觸點(diǎn)的電刺激。下次電刺激需等到電生理信號(hào)恢復(fù)至基線水平。
7. 對(duì)不能合作的患兒，運(yùn)動(dòng)區(qū)功能定位可在睡眠狀態(tài)下通過(guò)高頻電刺激實(shí)現(xiàn)。
六、SEEG的結(jié)果解讀和手術(shù)
（一）SEEG結(jié)果解讀
分析間歇期SEEG和發(fā)作期SEEG，可進(jìn)一步明確患者癲癇是否為局灶性起始，并準(zhǔn)確定位致癇區(qū)和了解癲癇傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，為精準(zhǔn)手術(shù)提供重要依據(jù)［27，37-38］。
【推薦意見(jiàn)】
1. 分析每個(gè)記錄部位的背景活動(dòng)，特別是慢波，需注意不同解剖部位可記錄到不同類(lèi)型的生理活動(dòng)，并隨著行為動(dòng)態(tài)變化。
2. 分別分析安靜狀態(tài)、不同覺(jué)醒狀態(tài)、各種誘發(fā)試驗(yàn)狀態(tài)下的間歇期電活動(dòng)。分析間歇期棘波的解剖分布、頻率及形態(tài)特點(diǎn)。分析腦電圖發(fā)作，有助于確定致癇區(qū)。
3. 致癇區(qū)發(fā)作期放電的典型表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)演變，需分析：發(fā)作前變化，隨后出現(xiàn)的發(fā)作期放電，如低波幅快活動(dòng)或其他形式的發(fā)作起始，發(fā)作后電變化，如局灶性電位抑制或慢活動(dòng)異常。
4. 明確致癇區(qū)的空間范圍，包括發(fā)作起始、早期擴(kuò)散所累及的電極觸點(diǎn)及腦區(qū)。
5. 判斷電生理變化是否能解釋臨床癥狀。腦電改變應(yīng)先于臨床體征和（或）癥狀的出現(xiàn)。癥狀學(xué)分析應(yīng)包括發(fā)作中及發(fā)作后。
6. 腦電信號(hào)定量分析有助于對(duì)SEEG的解讀，鼓勵(lì)進(jìn)行間歇期棘波活動(dòng)定量分析及發(fā)作期信號(hào)分析。
7. 解讀SEEG數(shù)據(jù)有助于確定致癇區(qū)解剖部位及范圍，但還需綜合分析受累結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)知識(shí)及無(wú)創(chuàng)性評(píng)估的結(jié)果。
（二）SEEG指導(dǎo)下的手術(shù)治療
根據(jù)前期評(píng)估和SEEG結(jié)果，可以明確患者是否為局灶起始，推測(cè)致癇區(qū)的具體位置和范圍，并規(guī)劃出個(gè)體化手術(shù)切除的范圍［14，34，39-40］。
【推薦意見(jiàn)】
1. SEEG結(jié)果解讀結(jié)果應(yīng)提交多學(xué)科討論會(huì)，綜合分析所有臨床資料后制定處理方案。
2. 以射頻毀損為主要目的時(shí)，具體參見(jiàn)《立體定向腦電圖引導(dǎo)射頻熱凝毀損治療藥物難治性癲癇的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［14］。
3. 出現(xiàn)典型發(fā)作起始波型，且部位較局限、無(wú)遠(yuǎn)隔腦區(qū)早期擴(kuò)散、未累及重要功能區(qū)時(shí)，可制定較為明確的手術(shù)切除范圍。
4. 當(dāng)發(fā)作期癲癇放電范圍廣泛、雙側(cè)或多灶性起源時(shí)，應(yīng)先分析SEEG置入范圍的合理性，視情況補(bǔ)充電極或進(jìn)行姑息治療。
5. 如發(fā)作期起始尚不明確，可重新分析無(wú)創(chuàng)性評(píng)估資料及初次SEEG結(jié)果，如果仍高度懷疑局灶起始可在新假設(shè)的致癇區(qū)內(nèi)及周?chē)a(bǔ)充置入電極。
6. 當(dāng)同側(cè)半球多個(gè)腦區(qū)同時(shí)出現(xiàn)典型發(fā)作起始，或存在2種及以上發(fā)作起始分別源自同側(cè)半球不同腦區(qū)時(shí)（如顳葉附加癲癇、額眶附加癲癇、枕葉附加癲癇等），應(yīng)考慮網(wǎng)絡(luò)起源，完全切除致癇網(wǎng)絡(luò)累及皮質(zhì)可獲得更好療效。
7. 當(dāng)SEEG結(jié)果顯示雙側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉獨(dú)立發(fā)作起始時(shí)，需結(jié)合海馬病變的性質(zhì)及側(cè)別、記憶、代謝、兩側(cè)發(fā)作頻率比等，謹(jǐn)慎選擇切除性手術(shù)。
8. 致癇區(qū)毗鄰或累及功能區(qū)的手術(shù)，應(yīng)根據(jù)其直接電刺激腦功能定位結(jié)果決定行切除性手術(shù)治療或射頻毀損治療等其他姑息性手術(shù)。
七、SEEG引導(dǎo)射頻熱凝毀損（stereotactic-electroencephalography guided radiofrequency thermocoagulation，SEEG RF-TC）
SEEG RF-TC是利用SEEG電極將射頻電流轉(zhuǎn)化為局部熱效應(yīng)，破壞癲癇起始區(qū)域或癲癇網(wǎng)絡(luò)重要節(jié)點(diǎn)來(lái)治療或定位診斷癲癇的手段［12，41-42］。通過(guò)無(wú)創(chuàng)評(píng)估后置入SEEG電極，并記錄、分析、評(píng)估腦電結(jié)果，明確SEEG RF-TC靶點(diǎn)，將射頻儀連接相應(yīng)電極觸點(diǎn)，在顱內(nèi)電極觸點(diǎn)間產(chǎn)生射頻電流，加熱局部腦組織產(chǎn)生變性壞死的效果［12，43］。該技術(shù)目前主要針對(duì)兩類(lèi)患者，第一類(lèi)為致癇灶局限且深在的患者，如下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤（hypothalamic hamartoma，HH）［44］或腦室旁結(jié)節(jié)狀灰質(zhì)異位（periventricular nodular heteropia，PNH）［45-46］，SEEG RF-TC是一種可以治愈的治療手段。第二類(lèi)為致癇灶切除可能引起運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言、認(rèn)知功能下降，或者致癇灶不易定位需要診斷性治療的患者［13］，如累及功能區(qū)的局灶皮質(zhì)發(fā)育不良（focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD）、海馬硬化、島葉癲癇等，對(duì)上述患者SEEG RF-TC是一種姑息性或診斷性的手段。
SEEG RF-TC治療基于顱內(nèi)電極對(duì)之間的射頻熱效應(yīng)，其毀損的范圍相對(duì)局限（直徑5~7 mm）。因此，如果需要達(dá)到較好毀損效果，其毀損靶點(diǎn)不宜過(guò)大，且在毀損靶點(diǎn)內(nèi)置入一定數(shù)量的電極，同時(shí)可以使用3D立體交叉毀損來(lái)增大毀損容積，提高毀損效果［47］。SEEG設(shè)計(jì)方案應(yīng)參照第三節(jié)內(nèi)容，同時(shí)兼顧射頻熱凝毀損的需要，適當(dāng)增加毀損灶內(nèi)部的電極數(shù)量。但對(duì)于病灶范圍較大或者磁共振陰性癲癇則不推薦無(wú)限制增加電極數(shù)量和進(jìn)行“撒網(wǎng)式”毀損。SEEG RF-TC相對(duì)安全，對(duì)致癇區(qū)局限的下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、腦室旁結(jié)節(jié)狀灰質(zhì)異位效果較好，但對(duì)于其他疾病如海馬硬化、島葉癲癇、功能區(qū)FCD等療效則還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。具體SEEG RF-TC的適應(yīng)證、電極設(shè)計(jì)方案、毀損參數(shù)等內(nèi)容可參見(jiàn)《立體定向腦電圖引導(dǎo)射頻熱凝毀損治療藥物難治性癲癇的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［14］。
八、SEEG的局限性
受到SEEG每根電極接觸的區(qū)域和置入方式的限制，SEEG有如下局限性：（1）對(duì)于較大的致癇區(qū)無(wú)法做到完全覆蓋，對(duì)于微小的致癇灶有可能遺漏，受路徑限制有些區(qū)域可能無(wú)法置入。（2）因?yàn)閷?dǎo)向螺釘固定的問(wèn)題，在低齡兒童等特殊病例中有一定困難。（3）難以精確和全面的定位功能區(qū)，特別是語(yǔ)言區(qū)。因此，宜合理應(yīng)用而不應(yīng)過(guò)度依賴(lài)甚至濫用SEEG技術(shù)。對(duì)于一些病例可以結(jié)合其他有創(chuàng)評(píng)估手段，如硬膜下電極記錄的皮質(zhì)腦電圖等。
SEEG的出現(xiàn)和普及是對(duì)癲癇診療革命性的進(jìn)展，可以最大程度了解癲癇的起始和傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)來(lái)定位致癇區(qū)，并對(duì)腦功能網(wǎng)絡(luò)加以驗(yàn)證。編寫(xiě)組為了廣大同行能更好地認(rèn)識(shí)和規(guī)范利用這一工具，總結(jié)近十年各大中心關(guān)于SEEG的臨床經(jīng)驗(yàn)撰寫(xiě)本共識(shí)。需要強(qiáng)調(diào)的是，由于現(xiàn)在對(duì)癲癇網(wǎng)絡(luò)、人腦功能網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)識(shí)還非常有限，相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和研究的深入，將會(huì)有新的觀點(diǎn)和認(rèn)知來(lái)充實(shí)和更新本共識(shí)的內(nèi)容。
共同執(zhí)筆：單永治（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科）；任連坤（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；王夢(mèng)陽(yáng)（首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；陳思暢（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科）；張建國(guó)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）；欒國(guó)明（首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科）；趙國(guó)光（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科）
共識(shí)專(zhuān)家組成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：安東梅（四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；蔡立新（北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科）；陳富勇（深圳大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科）；陳述花（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；陳思暢（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科）；陳心（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科）；陳晏（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；崔志強(qiáng)（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科）；鄧艷春（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；丁晶（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；丁美萍（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；竇萬(wàn)臣（北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科）；方方（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；樊曉彤（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科）；付朋（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科）；傅先明（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科）；關(guān)宇光（首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科）；郭強(qiáng)（廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)外科）；郭效東［解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院（河南鄭州）神經(jīng)外科］；郭燕舞（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科）；韓雄（河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科）；洪震（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；侯小兵（佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；胡杰（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科）；金麗日（北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；康德智（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科）；李少一（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科）；李世綽（中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)）；李文玲（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科）；李云林（首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科）；連亞軍（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；梁樹(shù)立（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院神經(jīng)外科）；林華（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；林衛(wèi)紅（吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；林元相（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科）；凌至培（解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科）；劉仕勇（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）；劉學(xué)伍（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；劉永紅（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；龍浩（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科）；盧潔（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院放射科）；盧明巍（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）；盧強(qiáng)（北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；陸衛(wèi)風(fēng)（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）；欒國(guó)明（首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科）；馬久紅（山西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科）；孟祥紅（深圳大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科）；那猛（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科）；秦炯（北京大學(xué)人民醫(yī)院兒科）；錢(qián)若兵［中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）神經(jīng)外科］；任連坤（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；單永治（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科）；邵曉秋（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；宋興旺（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；隋立森（廣東省中醫(yī)院神經(jīng)外科）；孫家行（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科）；孫偉（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；陶英群（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科）；陶哲［大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)）小兒神經(jīng)內(nèi)科］；田宏（國(guó)家衛(wèi)健委中日友好醫(yī)院神經(jīng)外科）；王海祥（清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；王夢(mèng)陽(yáng)（首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；王群（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；王爽（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；王湘慶（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科）；王小鵬（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；王學(xué)峰（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；王玉平（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；魏鵬虎（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科）；徐紀(jì)文（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科）；楊衛(wèi)東（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科）；尹劍（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科）；遇濤（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院功能神經(jīng)外科）；張華（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）；張建國(guó)（北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）；張凱（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院功能神經(jīng)外科）；張銳（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)外科）；張瑋（清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；趙國(guó)光（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科）；趙瑞（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)外科）；周東（四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；周洪語(yǔ)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院功能神經(jīng)外科）；周健（首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科）；周文靜（清華大學(xué)玉泉醫(yī)院功能神經(jīng)外科）；朱丹（廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)外科）；朱君明（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科）；鄒麗萍（解放軍總醫(yī)院兒科）
利益沖突
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