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神經(jīng)外科

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宣武有術(shù)｜全顱蓋重建術(shù)治療大齡矢狀縫早閉

作者：宣武醫(yī)院神經(jīng)外科發(fā)布時間：2023-02-10 05:08:01

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宣武醫(yī)院神經(jīng)外科每周二全科學(xué)習(xí)的手術(shù)回顧環(huán)節(jié)，是一直以來的傳統(tǒng)和品牌活動。每一臺手術(shù)都由住院醫(yī)師介紹病例，播放剪輯的手術(shù)精華錄像，術(shù)者進行總結(jié)，之后全科醫(yī)師提問討論。在這種嚴謹而開放的討論中大家分析每個病例的利弊得失，取長補短，從而得以精進。為了鼓勵對手術(shù)技術(shù)的不斷追求，科室將手術(shù)回顧環(huán)節(jié)升級為「宣武有術(shù)一一新技術(shù)/疑難手術(shù)/重大搶救」評比，由與會觀眾現(xiàn)場打分評出一二三等獎，并將獲獎病例的精彩內(nèi)容在科室公眾號上分享，歡迎國內(nèi)外同道斧正!

2023 年「宣武有術(shù)」精彩手術(shù)

—China-INI 兒童神經(jīng)外科中心—

疑難手術(shù)

全顱蓋重建術(shù)治療大齡矢狀縫早閉

術(shù)者：曾高，劉雨桐

病史資料

2歲10月，男孩
主訴：因頭型異常就診，外觀及CT診斷矢狀縫早閉
0~3歲嬰幼兒智能發(fā)育量表（CDCC）評估:
智力發(fā)育系數(shù)（MDI）：88分（中下水平）
運動發(fā)育系數(shù)（PDI）：102分（中等水平）

術(shù)前影像檢查

頭CT顱骨重建

頭CT顱骨重建：符合矢狀縫早閉；

頭MRI

頭MRI提示頭腦溝窄、腦室窄，符合矢狀縫早閉改變；

診斷

矢狀縫早閉

術(shù)前討論

把“過尖、過窄、過長”的問題進行拆解:

矢狀縫閉合——H形截骨大部分去除閉合矢狀縫

雙頂部狹窄——田字形/木桶形截骨松解雙頂顱骨

額膨隆、位置高——旋轉(zhuǎn)骨瓣使額結(jié)節(jié)下降、回撤

枕部過尖——通過截骨使枕部平坦；通過條形骨瓣前→后移位增加枕部高度、下移枕部最高點

手術(shù)策略

飛機體位

顱底基本保持水平位

下頜全長著力，支撐頭部，減少壓瘡

托臀，防止下滑

貼膜固定頭部

與麻醉醫(yī)生溝通氣管插管深度、BIS位置與深靜脈方向

切口設(shè)計

超聲輔助定位矢狀縫前、后端

波浪形切口降低皮膚張力

切口下緣與預(yù)期手術(shù)野最低點基本齊平

手術(shù)過程

額部膨隆

去除眶上條形骨瓣（根據(jù)術(shù)前設(shè)計的額結(jié)節(jié)下降高度）

骨瓣旋轉(zhuǎn)并充分回收，以降低額結(jié)節(jié)位置，改善前部膨隆

鼻根、雙顳部確切固定

手術(shù)細節(jié)：骨膜保護、眶上硬膜保護

枕部膨隆

枕骨截骨、骨瓣旋轉(zhuǎn)+拼接：枕部平坦（可適當(dāng)保留矢狀面上的顱骨缺損，為長徑縮短留有空間）

條形骨瓣前→后移位：

*增加枕部高度、下移枕部最高點，完整骨瓣也可增加枕部強度

*確切固定以保證后枕部強度，保護手術(shù)效果，保證手術(shù)安全

手術(shù)細節(jié)：結(jié)合顱骨厚度及畸形程度選擇截骨方式（花瓣樣、中間截開……）、橫竇的保護、跨骨瓣連接片的使用

頂部狹窄

田字形/木桶形截骨松解雙頂顱骨

手術(shù)細節(jié)：

1）保護骨膜

2）避免使顱骨剝離硬膜，可使用耳腦膠輔助固定，但要注意保持骨瓣的可移動性

3）盡量減少對顳肌的損傷

失狀縫

H形截骨大部分去除閉合矢狀縫

手術(shù)細節(jié)：保護矢狀竇，根據(jù)顱骨可塑性及矢狀縫形態(tài)決定截成單個或兩個H形骨瓣無需連接片固定，充分保證顱骨在矢狀面上有少量縮短的空間

其他手術(shù)細節(jié)；

1）切皮前充分局部浸潤麻醉，減少疼痛刺激，并減少切口失血

2）骨膜的保護對于顱骨繼續(xù)生長十分重要

3）術(shù)中確切止血，避免“安靜失血”（緩慢滲出造成的失血量也是低齡患兒不能承受的）

4）顱骨缺損量的控制，需結(jié)合患兒年齡，并綜合考慮目標(biāo)的頭顱外觀，為頭型改善留有余地

術(shù)前術(shù)后對比

術(shù)后復(fù)查頭顱CT顱骨重建

??頭顱CT顱骨重建

??頭顱外觀照片及掃描結(jié)果顯示：患兒雙頂狹窄得到明顯改善，CR由0.71提高至0.78

注：所有患者資料均取得患者家屬授權(quán)，用于學(xué)術(shù)交流

顱縫早閉的手術(shù)理念

充分打開早閉顱縫，使顱骨不再限制正常的腦組織發(fā)育，進入正確的發(fā)育軌道

通過特定區(qū)域的顱骨重建，解決繼發(fā)畸形

術(shù)者說

全顱蓋重建術(shù)是顱縫早閉顱骨重建中難度最高、手術(shù)時間最長的手術(shù)類型，在一次手術(shù)中，同時涉及眶、額、顳頂、枕的重建，對于手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士來說都有很大的挑戰(zhàn)。

有必要接受全顱蓋重建術(shù)的患兒，往往是畸形范圍大、畸形嚴重，或是年齡較大的患兒，顱骨重建方案的設(shè)計往往更加靈活，需要根據(jù)患兒的個體情況進行調(diào)整，同時還面臨著顱骨過薄/過厚、指壓痕重、硬膜破損風(fēng)險高、合并骨膜竇等問題。

對于大齡矢狀縫早閉患兒，尤其是超過2歲的，由于正常顱縫及囟門往往已趨于閉合，顱骨厚度厚，通過常規(guī)的矢狀縫截骨+雙頂部柵欄樣截骨通常難以很好地改善患兒的雙頂過窄、額枕膨隆、枕部尖聳等問題。因此，根據(jù)患兒具體的畸形程度，部分額、頂、枕畸形均較重的患兒就要接受全顱蓋重建術(shù)，來解決嚴重的舟狀頭畸形。

兒童神經(jīng)外科中心團隊合影

手術(shù)醫(yī)生介紹

曾高

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

兒童神經(jīng)外科中心主任

副主任醫(yī)師

博士

北京醫(yī)學(xué)會小兒神經(jīng)外科學(xué)會委員，國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育神經(jīng)外科學(xué)專家委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會志愿者醫(yī)生分會委員，中國國際小兒神經(jīng)外科醫(yī)生同盟常務(wù)秘書長，《Child’s Nervous System》審稿人。20 年神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)歷，近10來專注兒童神經(jīng)外科，兩千臺手術(shù)經(jīng)驗，近年來每年約300臺主刀手術(shù)。對兒童神經(jīng)外科疾病有全面深入的了解，能完成各類復(fù)雜的兒童神經(jīng)外科手術(shù)。

【擅長】擅長兒童腦腫瘤，腦動靜脈畸形、腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫，顱縫早閉、脊髓拴系，小腦扁桃體下疝的手術(shù)治療。

【出診時間】

周二|下午專家門診、兒童神經(jīng)外科專科門診、兒童腦腫瘤專科門診

周四|下午專家門診、凌鋒小兒神經(jīng)外科知名專家團隊