宣武醫(yī)院神經(jīng)外科每周二全科學(xué)習(xí)的手術(shù)回顧環(huán)節(jié)，是一直以來的傳統(tǒng)和品牌活動(dòng)。每一臺(tái)手術(shù)都由住院醫(yī)師介紹病例，播放剪輯的手術(shù)精華錄像，術(shù)者進(jìn)行總結(jié)，之后全科醫(yī)師提問討論。在這種嚴(yán)謹(jǐn)而開放的討論中大家分析每個(gè)病例的利弊得失，取長補(bǔ)短，從而得以精進(jìn)。為了鼓勵(lì)對手術(shù)技術(shù)的不斷追求，科室將手術(shù)回顧環(huán)節(jié)升級為「宣武有術(shù)一一新技術(shù)/疑難手術(shù)/重大搶救」評比，由與會(huì)觀眾現(xiàn)場打分評出一二三等獎(jiǎng)，并將精彩病例在科室公眾號(hào)上分享，歡迎國內(nèi)外同道斧正！

2023 年「宣武有術(shù)」重大搶救

—神經(jīng)創(chuàng)傷與危重癥中心—

重大搶救 椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂救治成功

救治團(tuán)隊(duì)：王寧，徐躍嶠，孫力泳，蔣麗丹

病史資料

女性，23歲

主訴：搬重物后左側(cè)頸肩部腫脹疼痛30小時(shí)余

既往史：左肘部神經(jīng)纖維瘤術(shù)后

查體：左側(cè)肩頸部腫脹、左上肢活動(dòng)受限；全身多處咖啡牛奶斑

外院CT：左側(cè)頸胸腹壁肌層內(nèi)及上縱隔內(nèi)腫塊伴滲出，左側(cè)鎖骨下靜脈及腋靜脈顯示不清，左側(cè)胸廓受壓變形，左肺墜積性肺炎；

血常規(guī)Hb 90g/L

外院DSA：左側(cè)椎動(dòng)脈V1段假性動(dòng)脈瘤

外院影像檢查

DSA

左側(cè)椎動(dòng)脈V1段假性動(dòng)脈瘤

CT

左側(cè)頸胸腹壁肌層內(nèi)及上縱隔內(nèi)腫塊伴滲出，左側(cè)胸廓受壓變形、氣管移位

診斷

左側(cè)椎動(dòng)脈V1段假性動(dòng)脈瘤

左側(cè)血胸、墜積性肺炎

左側(cè)頸部、側(cè)胸壁皮下血腫

貧血

神經(jīng)纖維瘤病1型

左肘神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)后

治療

重癥監(jiān)護(hù)，待介入治療

病情變化及搶救

2023-07-27凌晨急診入院，血常規(guī)Hb 49g/L-51g/L（血?dú)饧把Ｒ?guī)）

白天予輸血2單位后Hb上升后又下降

7-27 23:00出現(xiàn)左上肢麻木加重，予鎮(zhèn)痛及觀察

7-28 00:30突發(fā)意識(shí)喪失，口唇紫紺，心率、血壓下降，考慮再出血，予氣管插管、機(jī)械通氣，補(bǔ)液、輸血支持治療，并行急診手術(shù)，左椎支架植入術(shù)

入室后血紅蛋白變化

介入手術(shù)

術(shù)后主要問題

結(jié)合病史，是否合并其他血管病變？（弓上動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈是否有病變？）

頸胸壁、胸腔、縱隔血腫，壓迫氣管、通氣受限，是否需要處理及如何處理？

椎動(dòng)脈夾層已處理確實(shí)？

術(shù)后主要問題1——排除其他血管病變

主動(dòng)脈CTA：未見動(dòng)脈夾層表現(xiàn)及其它血管異常

腹+盆腔 CT：無積液

盆腹腔CT

術(shù)后主要問題2——頸胸壁、胸腔、縱隔血腫，壓迫氣管、通氣受限

胸水量大、通氣受限，影響呼吸功能恢復(fù)和拔管

7-28術(shù)后請胸科會(huì)診后，因患者雙抗治療，穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)高，胸科建議保守，予停用氯吡格雷；

7-31超聲定位胸水后，由胸科留置胸腔引流管，共引流出血性胸水約1100ml

胸部CT及留置胸腔引流管

術(shù)后注意問題3——術(shù)后當(dāng)天晚上仍然出現(xiàn)血色素下降

術(shù)后當(dāng)天輸紅細(xì)胞2U，下午血?dú)釮b 7g

晚上6點(diǎn)血?dú)庋卦俅蜗陆怠＜毙写策呇艹暀z查：頸部包塊有增大，但未見明顯支架及血管問題

繼續(xù)申請紅細(xì)胞。保守治療

術(shù)后血紅蛋白下降

頸部包塊較前增大

治療期間各部位皮下腫物超聲——監(jiān)測血腫變化

術(shù)后皮下腫物增大

后續(xù)治療主要問題——?dú)獾兰昂粑?/p>

胸壁血腫無明顯增加，右肺膨脹不良伴感染，左肺不張，氣管鏡下可見大量黃痰阻塞氣道。

頸胸部血腫壓迫氣道，拔管風(fēng)險(xiǎn)高

處理：延遲拔管，加強(qiáng)氣道管理

左右90°側(cè)臥

氣管鏡吸痰

大劑量氨溴索 375mg q8h

抗生素升級

拔管及出院

2023-8-7 患者停鎮(zhèn)靜后神志清，無活動(dòng)性出血，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，嗆咳及吞咽可，痰液減少，肺部影像學(xué)較前改善，氧合改善，SBT及漏氣實(shí)驗(yàn)通過，成功脫機(jī)拔管。左側(cè)肢體因包塊仍有活動(dòng)受限。無其他神經(jīng)功能缺陷。

2023-8-7胸部CT較前改善

2023-08-10出院，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)乩^續(xù)康復(fù)治療。

住院期間氧合指數(shù)

住院期間血紅蛋白變化

住院期間感染指標(biāo)

救治者說

神經(jīng)纖維瘤病1型（NF-1）是由17號(hào)染色體突變引起的常染色體顯性遺傳病。NF-1患者常合并動(dòng)脈瘤，且動(dòng)脈瘤大小和部位多樣，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段和椎動(dòng)脈（VA）頸段也可能受累。動(dòng)脈瘤通常無癥狀，不建議對無癥狀NF-1患者進(jìn)行常規(guī)血管篩查。但當(dāng)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤相關(guān)臨床癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。CTA首選，有條件的可直接進(jìn)行DSA。VA動(dòng)脈瘤的治療方案應(yīng)根據(jù)其位置(如與小腦后下動(dòng)脈和脊髓動(dòng)脈的關(guān)系)、對側(cè)椎動(dòng)脈的血流以及患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)行個(gè)體化治療。本例采取了椎動(dòng)脈支架植入術(shù)。

合并血胸的NF-1病例在迄今為止的文獻(xiàn)報(bào)道中總共約40例左右，多為個(gè)案報(bào)道。這類患者往往由于出血引起的氣道、呼吸障礙和出血引起的貧血甚至休克等問題而需要重癥監(jiān)護(hù)治療。本病例中，患者先后出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、窒息、肺炎等情況，在及時(shí)、積極、合理的救治之后，順利脫機(jī)拔管，神經(jīng)功能恢復(fù)良好。對于這類患者，介入和重癥治療缺一不可。

【參考文獻(xiàn)】

1. Chia-Ying Lin, Yu-Hsiang Shih, Ming-Tsung Chuang; Ruptured extradural vertebral artery aneurysm in a patient with neurofibromatosis type 1.Journal of the Formosan Medical Association = Taiwan yi zhi 2017 08;116(8):647-648 doi:10.1016/j.jfma.2016.12.004

2. Kwang Seok Han, Kyung Mi Lee, Bum Joon Kim, Byung Duk Kwun, Seok Keun Choi, Sung Ho Lee; Life-Threatening Hemothorax Caused by Spontaneous Extracranial Vertebral Aneurysm Rupture in Neurofibromatosis Type 1.World neurosurgery 2019 Oct;130:157-159 doi:10.1016/j.wneu.2019.07.007

3. Jian-Yun Long, Chang-Pin Huang, Lin-Jun Wang, Xin Fang; Successful endovascular management for spontaneous hemothorax in a patient with neurofibromatosis Type1: A case report and review.International journal of surgery case reports 2023 Sep;110:108598 doi:10.1016/j.ijscr.2023.108598

神經(jīng)創(chuàng)傷與危重癥中心合影

搶救團(tuán)隊(duì)醫(yī)生介紹

王寧

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

神經(jīng)創(chuàng)傷與危重癥中心

主任醫(yī)師

博士

2003年8月于天津醫(yī)科大學(xué)獲神經(jīng)外科博士學(xué)位后，進(jìn)入首都醫(yī)科大學(xué)博士后流動(dòng)站并擔(dān)任首都醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科ICU主任，先后在德國Hannover-INI、美國UCLA神經(jīng)外科ICU進(jìn)修學(xué)習(xí)。2019年獲北京市衛(wèi)健委首發(fā)基金1項(xiàng)（40萬元）。現(xiàn)任神經(jīng)外科危重癥中心主任，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神外分會(huì)神經(jīng)重癥專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國卒中學(xué)會(huì)重癥腦血管病分會(huì)副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)危重癥分會(huì)神經(jīng)重癥專家委員會(huì)委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神外分會(huì)神經(jīng)重癥學(xué)組副組長，北京市醫(yī)學(xué)會(huì)神外分會(huì)神經(jīng)外科危重癥學(xué)組組長，國家衛(wèi)健委能力建設(shè)和繼續(xù)教育神外神經(jīng)重癥專家委員會(huì)副組長，國家衛(wèi)健委神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心委員，國家衛(wèi)生應(yīng)急處置指導(dǎo)專家?guī)?a target="_blank"href="/Html/Departments/Main/Index_20022.html" class="keyword_Default ">神經(jīng)外科專業(yè)組專家。

【出診時(shí)間】星期一下午知名專家門診

徐躍嶠

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

神經(jīng)創(chuàng)傷與危重癥中心

副主任醫(yī)師 副教授

博士

擅長：重癥出血性腦血管病, 顱內(nèi)感染性疾病, 重型顱腦損傷, 神經(jīng)外科疾病圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)管理和并發(fā)癥的診治。

2003年畢業(yè)于吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)七年制，本碩連讀。

2005年-2008年首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，神經(jīng)外科博士，導(dǎo)師凌鋒。

2008-2009年美國加州大學(xué)洛杉磯分校訪問學(xué)者。

科研水平：

2015-2018北京市科委首都特色項(xiàng)目-遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)對動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性腦損傷的保護(hù)作用，負(fù)責(zé)人。

2010-2011年北京市科委交通意外中顱腦損傷的預(yù)防和治療(課題編碼Z10111000200000)，第三完成人。

論文專著：

核心期刊論文6篇，SCI論文3篇。

孫力泳

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

腦與脊髓血管病中心

副主任醫(yī)師

博士

畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)，師從于國內(nèi)著名神經(jīng)外科專家凌鋒教授、張鴻祺教授。擅長腦脊髓血管病的外科手術(shù)及血管內(nèi)介入治療。榮獲“王忠誠獎(jiǎng)學(xué)金”，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專科分會(huì)常務(wù)委員，中國人體健康科技促進(jìn)會(huì)臨床神經(jīng)科學(xué)技術(shù)轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會(huì)委員，2018全國“RCRC”貝朗動(dòng)脈瘤夾閉大賽第一名。

2011年曾至奧地利薩爾斯堡CDK醫(yī)院神經(jīng)外科研修，師從于著名腦血管病專家Richling教授;2012年至德國埃森克虜伯醫(yī)院研修神經(jīng)介入診療技術(shù)，師從國際著名神經(jīng)介入專家Rene，Chapot;2014-2015年至日本名古屋腦血管外科學(xué)習(xí)班，師從于 Sano教授、Kato教授、Takizawa教授;2016年至日本札幌禎心會(huì)醫(yī)院神經(jīng)外科研修，師從于國際著名腦血管外科專家Kamiyama教授、Tanikawa教授，重點(diǎn)研修腦血管搭橋及復(fù)雜動(dòng)脈瘤手術(shù)技術(shù)。

創(chuàng)新技術(shù)：頜內(nèi)動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)，后循環(huán)顱內(nèi)外搭橋手術(shù)項(xiàng)目;急診動(dòng)脈瘤腦血管重建手術(shù)項(xiàng)目。科研：2016年獲得首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院“英才培養(yǎng)計(jì)劃”項(xiàng)目資助，開展后循環(huán)顱內(nèi)外搭橋手術(shù)技術(shù)項(xiàng)目研究。發(fā)表論文“經(jīng)枕下肌肉分層法遠(yuǎn)外側(cè)入路治療椎-基底動(dòng)脈瘤”，獲得中國CIAP動(dòng)脈瘤創(chuàng)新大賽一等獎(jiǎng)。先累計(jì)以第一作者發(fā)表SCI文章8篇，核心期刊6篇。

【出診時(shí)間】星期二下午，星期四上午、下午專家門診