宣武醫(yī)院神經(jīng)外科每周二全科學(xué)習(xí)的手術(shù)回顧環(huán)節(jié)，是一直以來的傳統(tǒng)和品牌活動。每一臺手術(shù)都由住院醫(yī)師介紹病例，播放剪輯的手術(shù)精華錄像，術(shù)者進(jìn)行總結(jié)，之后全科醫(yī)師提問討論。在這種嚴(yán)謹(jǐn)而開放的討論中大家分析每個病例的利弊得失，取長補(bǔ)短，從而得以精進(jìn)。為了鼓勵對手術(shù)技術(shù)的不斷追求，科室將手術(shù)回顧環(huán)節(jié)升級為「宣武有術(shù)一一新技術(shù)/疑難手術(shù)/重大搶救」評比，由與會觀眾現(xiàn)場打分評出一二三等獎，并將精彩病例在科室公眾號上分享，歡迎國內(nèi)外同道斧正!

2024 年「宣武有術(shù)」疑難病例

—顱底和腦腫瘤中心—

疑難病例 頸內(nèi)動脈大腦中動脈搭橋鞍區(qū)復(fù)發(fā)惡性腦膜瘤切除術(shù)

術(shù)者：肖新如，胡鵬，白杰

病史資料

女性，51歲

主訴：鞍區(qū)惡性腦膜瘤術(shù)后15年，反復(fù)復(fù)發(fā)。

在過去15年中行4次開顱腫瘤切除術(shù)，1次伽馬刀治療查體：神清語利，對答切題；右側(cè)眼瞼下垂，視力光感，顳側(cè)偏盲，瞳孔5mm，光反應(yīng)消失，眼球四向活動受限；左眼視0.3，瞳孔直徑2mm，光反應(yīng)靈敏，四向活動正常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

術(shù)前影像學(xué)檢查

頭顱MRI+增強(qiáng)

1. MRI T1、T2像顯示左側(cè)鞍區(qū)腫瘤，呈長T1和短T2信號，腫瘤呈實(shí)性，包繞頸內(nèi)動脈及分支血管。

2. 增強(qiáng)軸位、冠矢狀位顯示腫瘤不均勻強(qiáng)化，位于鞍區(qū)，侵襲右側(cè)海綿竇，包繞頸內(nèi)動脈及其分支和穿支血管。

3. 腦血管造影示：右側(cè)頸內(nèi)動脈床突段和床突上端血管不均勻狹窄，向內(nèi)側(cè)上方移位，后交通、前交通不開放，大腦中動脈供血區(qū)域血管分布較少；椎基底動脈無明顯皮層吻合向右側(cè)大腦半球供血；左側(cè)大腦前動脈雙干。

診斷

鞍區(qū)復(fù)發(fā)惡性腦膜瘤

術(shù)前討論

右側(cè)鞍區(qū)占位，反復(fù)復(fù)發(fā)多次，還經(jīng)過伽馬刀治療，腫瘤仍有殘留再生長。術(shù)前右側(cè)動眼神經(jīng)已完全癱、視力差，但左側(cè)肢體活動未受影響。既往病理已確診為惡性腦膜瘤。綜合上述考慮，手術(shù)指征明確，怎樣能盡可能切除腫瘤，同時保護(hù)頸內(nèi)動脈分支及穿支血管的血供，是手術(shù)的關(guān)鍵。患者既往經(jīng)過多次手術(shù)和放射治療，腫瘤質(zhì)地一般比較硬韌，黏連嚴(yán)重，很難在保護(hù)血管的情況下切除腫瘤。腦血管造影顯示右側(cè)大腦中動脈區(qū)域供血差，且沒有良好的血供代償。所以保證右側(cè)頸內(nèi)動脈的血供是預(yù)防術(shù)后腦梗、保障肢體活、盡可能切除腫瘤的關(guān)鍵。鑒于患者多次手術(shù)右側(cè)顳淺動脈已經(jīng)破壞，低流量搭橋不好實(shí)現(xiàn)。說以我們考慮選擇橈動脈作為橋血管行頸內(nèi)動脈、大腦中動脈吻合的高流量搭橋。盡可能切除腫瘤的同時也要保護(hù)頸內(nèi)動脈、大腦前動脈和大腦中動脈的穿支血管，避免出現(xiàn)腦深部梗死，穿支血管與腫瘤黏連緊密時，可殘留少量腫瘤來保護(hù)穿支血管。殘留腫瘤后期再行輔助治療，控制生長。

治療策略

頸內(nèi)動脈大腦中動脈搭橋術(shù)（橈動脈為橋血管）+復(fù)發(fā)惡性腦膜瘤切除術(shù)。

輔助手段：雙側(cè)橈動脈Allen試驗(yàn)，電生理檢測，包括SEP和MEP；術(shù)中血管超聲；熒光造影；血管搭橋器械手術(shù)體位：采取仰臥位，右上肢外展取橈動脈。

手術(shù)過程及細(xì)節(jié)

金屬頭架固定頭位，常規(guī)消毒額顳手術(shù)區(qū)域與右上肢，鋪無菌單后，右側(cè)額顳原切口切開，去除原骨瓣。磨平中顱窩底骨質(zhì)。弧形剪開硬腦膜。見原硬腦膜與腦組織表面黏連，給予分離。右側(cè)顳葉腦軟化灶，見腫瘤組織位于鞍區(qū)向中顱窩底、海綿竇生長。分離側(cè)裂暴露M2和M3分支，M1段被腫瘤完全包裹。選擇向額頂供血的M2遠(yuǎn)端作為受體血管。然后磨除巖骨骨質(zhì)，暴露頸內(nèi)動脈巖骨水平段，做為供血血管。顯微鏡下取右側(cè)橈動脈15cm，作為橋血管，進(jìn)行修剪，分別行橋血管與頸內(nèi)動脈、大腦中動脈端側(cè)吻合。吻合成功后，熒光造影顯示吻合口通暢，M2遠(yuǎn)端血管顯影良好。顯微鏡下繼續(xù)分離側(cè)裂暴露頸內(nèi)動脈床突上段，給予夾閉。然后離斷腫瘤位于前床突、中顱窩底基底，分塊切除腫瘤，腫瘤紅褐色，質(zhì)地硬韌，包繞頸內(nèi)動脈、M1及A1穿支血管，不能完全切除腫瘤。顯微鏡下腫瘤大部切除。術(shù)區(qū)嚴(yán)格止血，縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位固定，逐層縫合頭皮，手術(shù)結(jié)束。撤除金屬頭架后，患者帶氣管插管返回ICU，12小時后患者自主呼吸恢復(fù)，意識清醒，拔除氣管，可正確對答，四肢自主活動。

本例腦膜瘤患者，先行血管搭橋，然后再切除腫瘤，盡可能多的切除腫瘤同時保證大腦正常血供，為保留穿支血管，殘留少許腫瘤，腫瘤容量明顯縮小后，后期輔助治療效果會更好。

病理診斷

小細(xì)胞未分化肉瘤

術(shù)后復(fù)查

術(shù)后MRI+增強(qiáng)

顯示腫瘤大部切除。

術(shù)后CTA

橋血管通暢

術(shù)后肢體活動

（患者資料經(jīng)患者及家屬同意僅供專業(yè)探討）

術(shù)者說

腦膜瘤占顱內(nèi)腫瘤20％左右，其中5％～7％為間變性腦膜瘤，l％～3％為惡性腦膜瘤。惡性腦膜瘤具有高侵襲性、易復(fù)發(fā)、預(yù)后差的特點(diǎn)，其5年及10年的生存率分別為65％及50％左右。目前手術(shù)切除并術(shù)后放療仍然是治療惡性腦膜瘤的首選方式。由于惡性腦膜瘤的高復(fù)發(fā)性，初次手術(shù)應(yīng)力爭達(dá)到全切，但如果腫瘤位于重要的功能區(qū)，則在切除腫瘤時需要注意保留神經(jīng)功能。鞍區(qū)也是腦膜瘤的好發(fā)部位之一，該區(qū)域結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有頸內(nèi)動脈及其分支發(fā)出的穿支動脈，供應(yīng)基底節(jié)區(qū)血供，如果損傷會出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，手術(shù)難度較大。特別是像本例患者已經(jīng)多次手術(shù)，且行伽瑪?shù)吨委煟[瘤硬韌，黏連重，包繞頸內(nèi)動脈及穿支血管，腫瘤與血管之間已經(jīng)無蛛網(wǎng)膜間隙。腫瘤不能完全切除，只能盡可能的腫瘤減容。為后續(xù)輔助治療提供好的條件。宣武醫(yī)院神經(jīng)外科對顱內(nèi)各種腦膜瘤包括凸面、顱底、腦室內(nèi)、顱眶溝通性、顱內(nèi)外溝性的均有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)腫瘤的特點(diǎn)可采用顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡或顯微鏡結(jié)合內(nèi)鏡等多種方式進(jìn)行手術(shù)，同時應(yīng)用神經(jīng)外科機(jī)器人、導(dǎo)航、術(shù)中核磁等先進(jìn)技術(shù)手段輔助，在盡可能保護(hù)神經(jīng)功能前提下最大程度切除腫瘤。

宣武醫(yī)院神經(jīng)外科年腦膜瘤手術(shù)量近1000臺，特別是對一些顱底、深部、巨大和反復(fù)復(fù)發(fā)的腦膜瘤，積累了大量的臨床病例。我們會盡最大努力幫助每一位患者去除病痛，醫(yī)患同心，醫(yī)患同行，吳越同舟，攻堅(jiān)克難。

顱底和腦腫瘤中心合影

手術(shù)醫(yī)生介紹

肖新如

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

顱底和腦腫瘤中心主任

主任醫(yī)師 碩士生導(dǎo)師 博士

曾在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科工作近20年，2018年調(diào)入首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科。在顱底腫瘤、腦干疾病的診治方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)。。曾在日本九州大學(xué)醫(yī)學(xué)院做博士后研究。主要研究膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的基因治療。曾先后前往美國圣路易斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院、美國Cleveland Clinic Foundation神經(jīng)外科、美國鳳凰城Barrow神經(jīng)外科研究所參觀學(xué)習(xí)。中國解剖學(xué)會神經(jīng)外科分會主任委員；歐美同學(xué)會醫(yī)師協(xié)會顱底外科分會  副主委兼秘書長；中國醫(yī)藥教育協(xié)會神經(jīng)內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常委；擅長：各種復(fù)雜顱底腫瘤的顯微外科治療，包括巖斜區(qū)腦膜瘤，聽神經(jīng)瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤、枕大孔區(qū)腫瘤等。

【出診時間】周一上午（特需門診），周一下午（專家門診）

胡鵬

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

主任醫(yī)師 博士

入選宣武醫(yī)院英才計(jì)劃，北京市委組織部青年拔尖個人，北京醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專科醫(yī)師分會理事，北京醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專科醫(yī)師分會青年委員會副主任委員。從事出血性腦血管病的臨床醫(yī)療和研究工作。臨床工作每年完成各類出血性腦血管病的顯微和介入手術(shù)約300例。涉及的病種包含顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、脊髓動靜脈畸形等。尤其是對于復(fù)雜的腦血管疾病治療取得滿意的療效。承擔(dān)國自然青年基金項(xiàng)目一項(xiàng)。國家十三五慢病重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（顱內(nèi)動脈瘤破裂出血早期規(guī)范治療和未破裂動脈瘤出血風(fēng)險的研究）子課題的負(fù)責(zé)人。作為主要研究者完成北京市首都發(fā)展衛(wèi)生基金重點(diǎn)攻關(guān)課題一項(xiàng)。以第一作者發(fā)表SCI論文9篇，中文核心期刊4篇，參與專著撰寫2部。

【出診時間】周三上午

白杰

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

副主任醫(yī)師 副教授 碩士生導(dǎo)師

博士

2012年畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，獲博士學(xué)位。國家自然科學(xué)基金獲得者，發(fā)表本專業(yè)SCI文章及國內(nèi)核心期刊20余篇。現(xiàn)任歐美同學(xué)會醫(yī)師協(xié)會顱底外科分會副秘書長、常委。中國解剖學(xué)會神經(jīng)外科分會委員。美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心訪問學(xué)者。擅長腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、顱眶溝通性腫瘤及其他各種顱內(nèi)腫瘤的顯微外科手術(shù)治療。