宣武醫(yī)院神經(jīng)外科每周二全科學(xué)習(xí)的手術(shù)回顧環(huán)節(jié)，是一直以來的傳統(tǒng)和品牌活動(dòng)。每一臺(tái)手術(shù)都由住院醫(yī)師介紹病例，播放剪輯的手術(shù)精華錄像，術(shù)者進(jìn)行總結(jié)，之后全科醫(yī)師提問討論。在這種嚴(yán)謹(jǐn)而開放的討論中大家分析每個(gè)病例的利弊得失，取長補(bǔ)短，從而得以精進(jìn)。為了鼓勵(lì)對手術(shù)技術(shù)的不斷追求，科室將手術(shù)回顧環(huán)節(jié)升級(jí)為「宣武有術(shù)一一新技術(shù)/疑難手術(shù)/重大搶救」評(píng)比，由與會(huì)觀眾現(xiàn)場打分評(píng)出一二三等獎(jiǎng)，并將精彩病例在科室公眾號(hào)上分享，歡迎國內(nèi)外同道斧正！

2024 年「宣武有術(shù)」疑難病例

—顱底和腦腫瘤中心—

疑難病例 硬膜外磨除前床突蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤切除術(shù)

術(shù)者：白杰，肖新如

病史資料

女性，50歲

主訴：頭疼頭暈半年，右眼視力下降2月

既往史：體健

查體：視力右0.5，左0.8，右眼眼瞼上抬無力，眼裂變窄

術(shù)前影像學(xué)檢查

頭顱MRI+增強(qiáng)

1. MRI T1、T2像顯示右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)側(cè)區(qū)域?qū)嵭阅[瘤，呈長T1和短T2信號(hào)，瘤周水腫不明顯。

2. 增強(qiáng)軸位、冠位和矢狀位顯示腫瘤均勻強(qiáng)化，基底廣泛，主要位于右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)側(cè)、中顱窩底、鞍膈，侵襲雙側(cè)海綿竇，頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈及其穿支血管被腫瘤包繞。

顱底CT骨窗

右側(cè)視神經(jīng)管未見明顯擴(kuò)大

診斷

右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤

術(shù)前討論

右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)側(cè)區(qū)域占位，主要癥狀是右眼視力下降，右側(cè)眼裂變窄。腫瘤邊界清楚，均勻強(qiáng)化，術(shù)前診斷良性腦膜瘤，手術(shù)指征比較明確。腫瘤基底范圍較廣，累及右側(cè)前床突、鞍結(jié)節(jié)、鞍膈、雙側(cè)海綿竇。頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈及其穿支血管被腫瘤包繞。整體上看腫瘤分兩部分，一部分位于硬膜下、一部分位于雙側(cè)海綿竇。海綿竇腦膜瘤一般較硬，手術(shù)切除對顱神經(jīng)損傷較大，特別是動(dòng)眼神經(jīng)，而且不容易完全切除。所以海綿竇腫瘤不去切除、觀察或輔助治療，本次手術(shù)只切除硬膜下腫瘤。硬膜下侵襲鞍膈區(qū)域腫瘤處理是手術(shù)難點(diǎn)，且患者視力下降，視神經(jīng)管開放也是必要的。綜合上述考慮磨除前床突、開放視神經(jīng)管可以減壓視神經(jīng)、增加視神經(jīng)活動(dòng)度，便于切除視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤，增加鞍膈區(qū)域腫瘤暴露。術(shù)中從腫瘤中分離頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及其分支是手術(shù)的另一難點(diǎn)，特別是一些穿支血管的保護(hù)是避免術(shù)后神經(jīng)功能障礙的關(guān)鍵。

治療策略

右側(cè)額顳入路硬膜外磨除前床蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腫瘤切除術(shù)。

輔助手段：電生理檢測，包括SEP和MEP

手術(shù)體位：采取仰臥位，頭左偏30度

術(shù)中

金屬頭架固定頭位，常規(guī)消毒鋪無菌單后，設(shè)計(jì)額顳弧形切口長。的切開頭皮，采用筋膜間入路，分離顳肌暴露顱骨，銑刀成型額顳骨瓣。硬膜外分離前中顱窩硬腦膜，離斷眶腦膜韌帶，用高速磨鉆，磨除前床突及視神經(jīng)管上壁，開放視神經(jīng)管。弧形剪開硬腦膜，分離側(cè)裂，暴露M2分支，見腫瘤基底位于前床突、鞍結(jié)節(jié)、中顱窩底，向鞍上生長，頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支被腫瘤包繞，視神經(jīng)被腫瘤擠壓變薄向左側(cè)移位。先離斷腫瘤位于前床突及中顱窩底基底，保護(hù)顳前靜脈向蝶頂竇引流，分塊切除部分腫瘤減壓。然后離斷腫瘤位于鞍結(jié)節(jié)基底，切開鐮狀韌帶及部分視神經(jīng)鞘，切除視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤，并通過第二、第三間隙離斷腫瘤位于鞍膈基底。沿大腦中動(dòng)脈分離腫瘤與血管黏連，保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈分支和穿支血管。分塊切除大部分腫瘤后，沿動(dòng)眼神經(jīng)切開小腦幕，切除位于小腦幕邊緣的腫瘤，保護(hù)動(dòng)眼神經(jīng)。顯微鏡下完全切除硬膜下腫瘤。術(shù)區(qū)嚴(yán)格止血，縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位固定，逐層縫合頭皮，手術(shù)結(jié)束。撤除金屬頭架后，患者帶氣管插管返回ICU，12小時(shí)后患者自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)清醒，拔除氣管插管，可正確對答，四肢自主活動(dòng)，右側(cè)眼裂同術(shù)前，右眼視力2尺數(shù)指，左側(cè)同術(shù)前。

病理診斷

非典型腦膜瘤，WHO II級(jí)

術(shù)后復(fù)查

術(shù)后MRI+增強(qiáng)

顯示腫瘤完全切除。

術(shù)后情況

術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)照片

術(shù)后肢體活動(dòng)

（患者資料經(jīng)患者及家屬同意僅供專業(yè)探討）

術(shù)者說

蝶骨嵴腦膜瘤瘤體常騎跨于蝶骨嵴上,向前上方生長于前顱窩,向后下方生長于中顱窩，內(nèi)側(cè)始自前床突，外達(dá)翼點(diǎn)，其發(fā)生率占顱內(nèi)腦膜瘤的13%-19%。蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤是指起源于前床突或蝶骨小翼內(nèi)側(cè)的腦膜瘤, 占蝶骨嵴腦膜瘤50%-60%。蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤位置深, 易侵犯視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈及分支、海綿竇等重要解剖結(jié)構(gòu),部分侵犯眼眶生長,手術(shù)難度大,預(yù)后差,是神經(jīng)外科的難題之一。目前手術(shù)切除仍是其主要治療方式，但手術(shù)全切困難，預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率較高，其切除率及預(yù)后與腫瘤比鄰關(guān)系、質(zhì)地、大小、瘤周水腫等有一定關(guān)系。腫瘤基底廣泛，特別是伴有視力下降，腫瘤向視神經(jīng)管內(nèi)生長者，磨除前床突，打開視神經(jīng)管上壁是徹底切除腫瘤的有效手段，也可增加視神經(jīng)的游離度，增加第二間隙空間有利于離斷腫瘤位于鞍區(qū)的基底及腫瘤完全切除。該例患者采取該手術(shù)技術(shù)，完全的切除了硬膜下腫瘤。海綿竇區(qū)腫瘤根據(jù)術(shù)后腫瘤病理性質(zhì)，可選擇觀察或其他輔助治療。

宣武醫(yī)院神經(jīng)外科年腦膜瘤手術(shù)量近1000臺(tái)，我們團(tuán)隊(duì)每年完成大量顱底、深部、巨大和反復(fù)復(fù)發(fā)的腦膜瘤，在腦膜瘤的治療上積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療效果得到廣大患者的認(rèn)可。我們會(huì)盡最大努力幫助每一位患者去除病痛，盡可能的讓他們回歸正常的生活和工作。

顱底和腦腫瘤中心合影

手術(shù)醫(yī)生介紹

白杰

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

副主任醫(yī)師 副教授 碩士生導(dǎo)師

博士

2012年畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，獲博士學(xué)位。國家自然科學(xué)基金獲得者，發(fā)表本專業(yè)SCI文章及國內(nèi)核心期刊20余篇。現(xiàn)任歐美同學(xué)會(huì)醫(yī)師協(xié)會(huì)顱底外科分會(huì)副秘書長、常委。中國解剖學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)委員。美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心訪問學(xué)者。擅長腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、顱眶溝通性腫瘤及其他各種顱內(nèi)腫瘤的顯微外科手術(shù)治療。

【出診時(shí)間】周四上午（專家門診）。

肖新如

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

顱底和腦腫瘤中心主任

主任醫(yī)師 碩士生導(dǎo)師 博士

曾在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科工作近20年，2018年調(diào)入首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科。在顱底腫瘤、腦干疾病的診治方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)。。曾在日本九州大學(xué)醫(yī)學(xué)院做博士后研究。主要研究膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的基因治療。曾先后前往美國圣路易斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院、美國Cleveland Clinic Foundation神經(jīng)外科、美國鳳凰城Barrow神經(jīng)外科研究所參觀學(xué)習(xí)。中國解剖學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)主任委員；歐美同學(xué)會(huì)醫(yī)師協(xié)會(huì)顱底外科分會(huì)  副主委兼秘書長；中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常委；擅長：各種復(fù)雜顱底腫瘤的顯微外科治療，包括巖斜區(qū)腦膜瘤，聽神經(jīng)瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤、枕大孔區(qū)腫瘤等。

【出診時(shí)間】周一上午（特需門診），周一下午（專家門診）