由中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會、中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會腦疾病分會、國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(宣武醫(yī)院)和國家老年麻醉聯(lián)盟(NAGA)共同主辦的“老年患者麻醉與圍手術(shù)期管理”病例云查房項(xiàng)目第六十九期病例討論會議于2024年6月30日晚在5G云平臺上成功舉辦，當(dāng)晚線上播放量35211人次，會議一如既往的高專業(yè)品質(zhì)與強(qiáng)臨床指導(dǎo)性再一次得到廣大業(yè)界人士的認(rèn)可。

本次會議學(xué)術(shù)主持人由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院薛張綱教授與北京大學(xué)第一醫(yī)院王東信教授共同擔(dān)任。會議開始首先由王東信教授介紹本次與會專家：本次會議邀請到的麻醉學(xué)專家有首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王天龍教授、陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院李洪教授、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院袁素教授、以及中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院戴茹萍教授;同時(shí)邀請到的友鄰學(xué)科專家有首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟內(nèi)科學(xué)專家尹春琳教授、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科介入學(xué)專家焦立群教授、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科學(xué)專家邸麗教授、陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心臟外科學(xué)專家陳勁進(jìn)教授、以及陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科學(xué)專家張靜波教授。

王東信教授主持會議

本次查房會議討論合并心、腦疾病的老年患者行冠脈搭橋術(shù)的圍手術(shù)期管理，精心挑選實(shí)際臨床工作中匯集眾多麻醉管理重點(diǎn)難點(diǎn)且存疑較多的手術(shù)麻醉病例，繼續(xù)沿襲以往病例匯報(bào)、線上收集問題、多科室專家共同答疑的形式開展：第一例病例為首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院鄒璐雯醫(yī)生帶來的《腎功能不全合并腦血管狹窄老年患者行不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的麻醉與圍手術(shù)期管理》，鄒醫(yī)生與大家分享了一例罹患冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性下壁ST段抬高型心肌梗死、 Killip l級的老年患者，同時(shí)合并高血壓3級(極高危)、2型糖尿病、慢性腎功能不全、腎性貧血、陳舊腦梗死、下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥、及股動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)后，在全身麻醉下行不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的麻醉管理經(jīng)驗(yàn);第二例病例為陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院陳芳醫(yī)生帶來的《合并頸動(dòng)脈重度狹窄的老年患者行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的麻醉與圍手術(shù)期管理》，介紹了一例合并髂動(dòng)脈閉塞、頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成伴重度狹窄、高血壓2級(極高危)、2型糖尿病、及肺大皰的老年患者，罹患冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、穩(wěn)定性心絞痛、心功能川級、心臟瓣膜病、及二尖瓣中度反流，在全身麻醉下行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的麻醉管理過程，激發(fā)了線上醫(yī)生的濃厚興趣及熱烈討論。

鄒璐雯醫(yī)生進(jìn)行病例匯報(bào)

陳芳醫(yī)生進(jìn)行病例匯報(bào)

在本次病例討論環(huán)節(jié)中，薛張綱教授與李洪教授一起針對評論區(qū)收集到的廣大麻醉醫(yī)生臨床工作中存在的共性、難點(diǎn)問題引導(dǎo)與會專家一起進(jìn)行了深度的專業(yè)剖析與熱烈的學(xué)術(shù)討論：包括冠脈搭橋手術(shù)(CABG)的適應(yīng)證如何選擇；心梗急性期CABG手術(shù)特點(diǎn)、術(shù)中常見并發(fā)癥及預(yù)防處理原則；心梗急性期行CABG手術(shù)患者圍手術(shù)期循環(huán)管理目標(biāo)及監(jiān)測方案應(yīng)如何制定；對于同時(shí)合并腦血管狹窄及嚴(yán)重腎功能不全老年患者的血壓及容量應(yīng)如何管理；對于該例患者合并腎臟和腦部疾病情況，可以選擇的脆弱臟器強(qiáng)化監(jiān)測與保護(hù)策略有哪些；對于同時(shí)合并腎功能不全和低蛋白血癥的患者如何優(yōu)化液體類型選擇以及縮血管藥物的合理化應(yīng)用；對于本例患者的停跳和非停跳搭橋手術(shù)方式如何選擇，選擇考量有哪些，這個(gè)患者選擇體外橋會不會對容量管理更有優(yōu)勢；急性心梗搭橋時(shí)橋血管數(shù)量有何考量；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與PCI術(shù)如何選擇適應(yīng)證；術(shù)前如何決策CABG術(shù)是否需要實(shí)施體外循環(huán)；左主干與右冠狹窄的患者，圍手術(shù)期容易出現(xiàn)哪些心臟意外事件，如何防范；同時(shí)合并心、腦血管重度狹窄的患者，應(yīng)如何決策心、腦血管再血管化的順序；非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)中循環(huán)管理目標(biāo)及麻醉管理方案應(yīng)如何制定；對于同時(shí)合并腦血管重度狹窄的老年患者，該管理目標(biāo)需進(jìn)行哪些方面的調(diào)整；對于本例患者，圍手術(shù)期應(yīng)如何對腦灌注及腦功能進(jìn)行有效的監(jiān)測及管理；冠狀動(dòng)脈狹窄患者血運(yùn)重建后，如循環(huán)仍不穩(wěn)定，如何快速識別原因，處理原則是什么；該例患者頸動(dòng)脈重度狹窄，術(shù)中血壓維持遠(yuǎn)低于指南要求而腦氧維持及術(shù)后恢復(fù)很好，對于此類患者監(jiān)測指標(biāo)如何選擇、血壓維持標(biāo)準(zhǔn)如何制定；常溫橋搭橋順序如何選擇；等問題，各學(xué)科專家們均從自身專業(yè)角度出發(fā)，從疾病的病理生理學(xué)機(jī)制到疾病的分類診療原則、結(jié)合學(xué)科前沿進(jìn)展及自己的豐富經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見解，傾囊給予大家寶貴的指點(diǎn)與建議。同時(shí)薛張綱教授針對每個(gè)病例涉及的背景學(xué)科的病理生理機(jī)制結(jié)合麻醉管理要點(diǎn)問題進(jìn)行了提綱挈領(lǐng)、畫龍點(diǎn)睛的知識點(diǎn)梳理及補(bǔ)充總結(jié) [包括：對于合并多種疾病狀態(tài)的老年患者，制定麻醉管理方案時(shí)最重要的臨床思維應(yīng)為分析并抓住主要矛盾（如對本例合并高血壓、糖尿病、腦血管多發(fā)狹窄、腎功能不全的急性心梗行冠脈搭橋手術(shù)的患者，圍手術(shù)期管理重點(diǎn)應(yīng)為心臟功能保護(hù)及血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化）；在腎功能不全患者的麻醉管理中還應(yīng)注意保護(hù)用于透析的動(dòng)靜脈瘺：①避開動(dòng)靜脈瘺所在手臂（或預(yù)計(jì)建立動(dòng)靜脈瘺手臂）的動(dòng)靜脈穿刺，②建立深靜脈導(dǎo)管時(shí)，推薦首選頸內(nèi)靜脈，并避免與動(dòng)靜脈瘺建立在同側(cè)，③術(shù)中需特別注意保護(hù)動(dòng)靜脈瘺并防止血栓形成（a.避免動(dòng)靜脈瘺所在手臂的袖帶血壓測量，b.避免不當(dāng)體位造成的動(dòng)靜脈瘺受壓）；對于擬行冠脈搭橋手術(shù)、同時(shí)合并頸動(dòng)脈狹窄患者的腦血管術(shù)前處理考量：①對于術(shù)前合并腦缺血癥狀（如TIA）患者，建議術(shù)前/同時(shí)行腦血流重建術(shù)，②對于術(shù)前無相關(guān)腦缺血癥狀的患者，無明確證據(jù)證實(shí)術(shù)前腦血流重建或強(qiáng)化內(nèi)科治療的優(yōu)勢（其中強(qiáng)化內(nèi)科治療包括a.他汀類藥物應(yīng)用，b.抗凝藥物應(yīng)用，c.控制血壓，d.控制血糖，e.健康飲食，f.減肥）；對于體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定的考量因素應(yīng)主要包括：①橋血管是否通暢，②容量是否穩(wěn)定，③左室流出道是否發(fā)生動(dòng)態(tài)梗阻，④主動(dòng)脈插管部位是否出現(xiàn)夾層，⑤其他心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)處置（如瓣膜處理）是否成功，因此術(shù)中TEE監(jiān)測及與術(shù)前TEE結(jié)果對比十分重要；等]，并對國內(nèi)外心臟外科手術(shù)的ERAS標(biāo)準(zhǔn)路徑指南進(jìn)行了詳盡解讀（相關(guān)指南詳見文末文獻(xiàn)），大大加深了與會者深入理解和記憶，幫助年輕醫(yī)生們建立正確的臨床思維、理清診療思路，為年輕醫(yī)生清除實(shí)際臨床工作中遇到的問題和障礙，加速年輕醫(yī)生臨床麻醉管理水平的迅速提高。

薛張綱教授主持病例討論環(huán)節(jié)

心臟外科學(xué)專家陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院陳勁進(jìn)教授作為點(diǎn)評專家解答問題

麻醉學(xué)專家中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院袁素教授作為點(diǎn)評專家解答問題

麻醉學(xué)專家中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院戴茹萍教授作為點(diǎn)評專家解答問題

神經(jīng)內(nèi)科學(xué)專家首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院邸麗教授作為點(diǎn)評專家解答問題

腎內(nèi)科學(xué)專家陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院張靜波教授作為點(diǎn)評專家解答問題

麻醉學(xué)專家陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院李洪教授作為點(diǎn)評專家解答問題

麻醉學(xué)專家首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王天龍教授作為點(diǎn)評專家解答問題

心臟內(nèi)科學(xué)專家首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院尹春琳教授作為點(diǎn)評專家解答問題

會議的最后，由“云查房”項(xiàng)目共同主席王天龍教授對本次“云查房”會議做出總結(jié)，王教授向提供精彩病例的講者及單位、提供寶貴臨床實(shí)踐指導(dǎo)及點(diǎn)評意見的麻醉學(xué)和跨學(xué)科專家、以及幕后工作人員表達(dá)了由衷感謝。

“老年患者麻醉與圍手術(shù)期管理”病例云查房項(xiàng)目為有效應(yīng)對我國人口老齡化給麻醉學(xué)帶來的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，加快老年患者的快速外科康復(fù)（ERAS）,提高多學(xué)科圍手術(shù)期綜合評估與個(gè)體化干預(yù)水平，增強(qiáng)疑難危重老年患者麻醉與圍手術(shù)期處理能力，促進(jìn)我國老年麻醉與圍手術(shù)期管理的規(guī)范化應(yīng)運(yùn)而生，旨在為廣大致力于老年人麻醉與圍手術(shù)期管理的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供一個(gè)病例討論、交流、學(xué)習(xí)、提高的平臺。本項(xiàng)目將繼續(xù)每月一期，大醫(yī)院牽手基層，以“互聯(lián)互動(dòng)促診療，麻醉老年護(hù)康健”為宗旨，集中研討近年來在老年患者麻醉與圍手術(shù)期管理領(lǐng)域取得的最新研究進(jìn)展，并結(jié)合實(shí)戰(zhàn)臨床病例，共同推動(dòng)老年患者圍手術(shù)期臨床實(shí)踐和診治水平的不斷提高，促進(jìn)老年患者術(shù)后快速康復(fù)，讓我們“一起強(qiáng)大，共同發(fā)展”！

文末附薛張綱教授分享文案。

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