文章來源：中國腦血管病雜志, 2024, 21(6):419-432.

作者：中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會

基金項目：北京市醫(yī)院管理中心“登峰”人才計劃資助項目(DFL20220702)

通信作者：焦力群,100053北京,首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科,Email:[email protected];劉圣,210029南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院介入放射科,Email:[email protected]

摘要：隨著醫(yī)療診斷技術的進步及我國老年人口的不斷增加,慢性頸內(nèi)動脈閉塞(CICAO)在臨床上越來越常見?伴有嚴重血流動力學障礙的癥狀性CICAO患者有較高的再發(fā)缺血性卒中的風險,與CICAO慢性缺血相關的認知功能障礙也越來越受到重視?但是,目前臨床上對于CICAO尚缺乏統(tǒng)一的評估和治療方案?該專家共識對CICAO相關的最新臨床研究進行總結(jié),并結(jié)合國內(nèi)相關領域?qū)＜业呐R床實踐經(jīng)驗,對CICAO患者的評估?治療及圍手術期管理提出了針對性意見,以期進一步規(guī)范臨床診療流程,提高國內(nèi)神經(jīng)病學醫(yī)師對CICAO患者的診治水平?

頸內(nèi)動脈閉塞所引起的腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)占顱內(nèi)缺血事件總數(shù)的10%~15%[1],是造成缺血性卒中的主要原因之一?臨床上通常結(jié)合患者的臨床癥狀與影像學資料將病程持續(xù)超過4周的頸內(nèi)動脈閉塞稱為慢性頸內(nèi)動脈閉塞(chronic internal carotid artery  occlusion, CICAO)[2],該類患者的自然病史和臨床癥狀與顱內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)的代償能力密切相關?對于部分癥狀性CICAO患者,即使通過內(nèi)科的系統(tǒng)治療仍有較高再發(fā)缺血性卒中的風險[3]?此外,CICAO因慢性缺血導致的認知功能障礙在臨床診療中也越來越受到重視[4]?

隨著我國老年人口的不斷增加及臨床診療技術的進步,CICAO在臨床上越來越常見?但是國內(nèi)外對于CICAO的評估和治療尚缺乏統(tǒng)一的方案?近年來,隨著最新研究結(jié)果的報道?影像學技術的進步及介入理念的更新,CICAO患者的臨床診療有了許多新的變化?筆者通過復習近年來最新的文獻資料,結(jié)合國內(nèi)相關領域?qū)＜业呐R床實踐經(jīng)驗,對CICAO患者的評估?治療及圍手術期管理方案進行歸納總結(jié),并提出針對性意見和建議,以期進一步提高國內(nèi)神經(jīng)病學醫(yī)師對CICAO患者的臨床診治水平?

1 方法

1.1 共識范圍適用人群和目標用戶

本共識的適用人群為臨床上懷疑或確診為CICAO的患者,目標用戶為從事缺血性腦血管病基礎和臨床研究的醫(yī)務工作者?

1.2 共識工作組

共識工作組成員來自中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會缺血性腦血管病學組。

1.3 證據(jù)質(zhì)量評價與推薦意見形成

共識工作組通過Medline?中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫對頸動脈閉塞的相關文獻進行檢索,并對納入的文獻進行證據(jù)質(zhì)量評價和分級?本共識的證據(jù)級別和推薦等級參考《中國顱內(nèi)未破裂動脈瘤診療指南2021》[5]?《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]及《未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者管理指南:美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會針對醫(yī)療專業(yè)人員的指南》[7]的格式確定?見表1,表2?

推薦強度所使用的表達方式[5]:Ⅰ級推薦,即應該?建議?推薦?能夠獲益?有用?有效;Ⅱ級推薦,即很可能獲益或有用或有效?傾向于?可以?適合;Ⅲ級推薦,即存在可能?可以考慮?可能適合?有可能獲益或有用或有效?不一定獲益或有用或有效?有待證實?尚未證實；Ⅳ級推薦,即無用?無效?無益?不可?不能?不應?不建議?不推薦?可能有害?

2 CICAO的流行病學特征及自然病史

由于很多患者無癥狀,CICAO真實的流行病學特征尚不清楚?美國白種人中癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞發(fā)病率為6/10萬,據(jù)此推算美國每年可能有15000~20000例腦缺血性事件由頸內(nèi)動脈閉塞引起[8]?意大利一項研究對1433例存在腦血管病危險因素?頸動脈雜音或特異?非特異神經(jīng)功能癥狀患者的頭頸部血管檢查結(jié)果進行分析,結(jié)果顯示,存在頸內(nèi)動脈閉塞的患者共41例,占2.9%,其中癥狀性19例,無癥狀性22例[9]?我國一項多中心注冊研究納入2015年7月至2016年5月20家醫(yī)療機構(gòu)共9346例缺血性卒中入院治療患者,存在頸內(nèi)動脈閉塞者共290例,占3.1%[10]?

CICAO的自然病史尚未完全明確,側(cè)支循環(huán)代償能力不同,疾病的發(fā)展過程可能完全不同?根據(jù)CICAO臨床轉(zhuǎn)歸,其自然病史分為以下幾類:(1)經(jīng)臨床腦血管相關檢查后偶然發(fā)現(xiàn),又稱無癥狀CICAO,年缺血性卒中發(fā)生率不足2.0%[11];(2)側(cè)支循環(huán)代償良好的癥狀性CICAO,在初次發(fā)病后再發(fā)顱內(nèi)缺血事件的風險較低,藥物治療的年缺血性卒中發(fā)生率不足5.0%[3];(3)若側(cè)支循環(huán)代償不足,閉塞側(cè)腦組織存在持續(xù)低灌注,則2年內(nèi)再發(fā)同側(cè)缺血性卒中的風險可高達22.7%[12];(4)有2.3%~10.3%的患者會發(fā)生閉塞血管的自發(fā)再通[13],自發(fā)再通雖然增加了腦組織血流量,有利于改善腦灌注,但同時增加了因栓子脫落導致腦栓塞的風險[14-15],因此仍需進一步隨訪評估,必要時積極干預?

3 病因

CICAO可由多種病因引起,最常見的是動脈粥樣硬化,約占70%[16],其他原因有放射治療?纖維肌發(fā)育不良?巨細胞動脈炎?外傷和煙霧病等[17]?動脈粥樣硬化斑塊主要見于頸內(nèi)動脈起始處,所造成的閉塞也常始于頸內(nèi)動脈起始處,這與該部位低剪應力?血流停滯和血流分離的復雜血流動力學密切相關[18]?年輕患者發(fā)生CICAO最常見的原因是頸動脈夾層,其閉塞部位常見于頸段頸內(nèi)動脈[19]?

4 血流動力學變化

CICAO患者的血流動力學可能正常,也可能受損,主要取決于其側(cè)支循環(huán)代償是否充分[20]?同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞后,血流代償主要來自前交通動脈?后交通動脈?軟腦膜吻合支和包括眼動脈在內(nèi)的頸外動脈[21]?在代償充足的情況下,閉塞側(cè)腦組織可維持正常的灌注壓力和生理功能;但如果代償不足,在閉塞側(cè)腦組織灌注壓力減低的情況下,人體將啟用腦血管儲備功能(cerebrovascular  reserve capacity, CVRC)[22],以盡量維持正常的生理需求?

CVRC定義為在生理或病理刺激下,腦血管通過小動脈和毛細血管的代償性擴張或收縮(Bayliss效應)以維持腦血流穩(wěn)定的能力[23]?當頸內(nèi)動脈閉塞導致同側(cè)供血區(qū)域血流量減少,腦灌注壓輕度降低時,腦小動脈和毛細血管可通過自身調(diào)節(jié)性舒張降低缺血區(qū)域的灌注阻力,使腦血流量(cerebral blood flow,CBF)和攝氧分數(shù)(oxygen extraction  fraction,OEF)保持正常,以維持腦組織正常的生理功能[22],此時閉塞側(cè)腦組織發(fā)生缺血事件的風險較低[24]?但當腦灌注壓進一步降低時,腦血管自身調(diào)節(jié)功能失代償,CBF開始降低,腦組織OEF增加,腦組織從血液中更大程度地攝取氧以維持代謝,此時閉塞側(cè)腦組織發(fā)生缺血事件的風險明顯升高[25-26]?Grubb等[3]應用正電子發(fā)射體層攝影(PET)測量OEF值,并依此將81例癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞患者分為伴(OEF值升高且其同側(cè)與對側(cè)的比值>1.13)與不伴(OEF值正常)Ⅱ期血流動力學衰竭兩組,經(jīng)過31.5個月的中位隨訪時間后,伴Ⅱ期血流動力學衰竭組患者同側(cè)缺血性卒中發(fā)生率高達28.2%,而不伴Ⅱ期血流動力學衰竭組患者僅為4.8%?頸動脈或大腦中動脈閉塞手術研究(carotid or middle cerebral artery  occlusion surgery study, CMOSS)將通過CT灌注成像獲得的平均通過時間>4s且相對CBF(癥狀側(cè)與非癥狀側(cè)的比值)<0.95作為患者的納入標準,但2年隨訪后藥物治療組終點事件(隨機分組后30d內(nèi)發(fā)生任何卒中或死亡,或30d至2年發(fā)生同側(cè)缺血性卒中)發(fā)生率僅為11.6%,明顯低于頸動脈閉塞手術研究(carotid occlusion surgery study, COSS)的22.7%,且與藥物治療組相比,血管旁路移植術治療組并未獲益[27]?該研究結(jié)果表明,該納入標準并未篩選出卒中復發(fā)的高危人群,未來應通過對血流動力學指標的進一步研究明確真正的卒中復發(fā)高危人群?

推薦意見：

● 伴有嚴重血流動力學障礙的癥狀性CICAO患者再發(fā)缺血性卒中的風險較高(A級證據(jù),Ⅰ級推薦)?

5 臨床表現(xiàn)及相關機制

5.1 顱內(nèi)缺血事件

CICAO患者顱內(nèi)缺血事件的發(fā)生與側(cè)支循環(huán)代償是否充分密切相關?側(cè)支循環(huán)代償充分時,患者可表現(xiàn)為完全無癥狀[28],或僅表現(xiàn)為非特異性頭痛;側(cè)支循環(huán)代償不充分時,閉塞側(cè)大腦半球可反復發(fā)作TIA?輕微或嚴重缺血性卒中[3]?

CICAO導致的顱內(nèi)缺血事件分為三種類型:TIA?分水嶺區(qū)腦梗死及腦栓塞[22]?TIA通常提示腦灌注壓減低,可反復發(fā)作?伴腦梗死的CICAO患者中發(fā)生分水嶺區(qū)腦梗死者約占40%[29],考慮主要與血流動力學障礙相關[3,30]?腦栓塞是CICAO患者發(fā)生缺血事件的另一重要機制,但引起腦栓塞的栓子來源尚未明確?有研究認為,栓子主要來自于頸內(nèi)動脈閉塞殘端的血栓或動脈粥樣硬化斑塊脫落[31],但也有研究表明,對側(cè)病變的頸動脈栓子通過顱內(nèi)開放的側(cè)支通路栓塞也是重要原因[32]。

5.2 認知功能障礙

研究表明,CICAO造成的長期慢性缺血可通過干擾類淋巴通路清除淀粉樣蛋白?促進炎癥介質(zhì)形成?反復發(fā)生皮質(zhì)及皮質(zhì)下微梗死等多種機制影響腦部結(jié)構(gòu),從而導致認知功能障礙甚至癡呆的發(fā)生[33-34]?Oudeman等[4]系統(tǒng)回顧了4項前瞻性研究的數(shù)據(jù),結(jié)果顯示,超過50%的CICAO患者伴有認知功能損害,且該損害可累及記憶力?執(zhí)行功能?注意力?語言及視空間功能等認知域?癡呆及認知功能障礙在癥狀性CICAO患者中發(fā)生率更高,一項對73例CICAO患者的隨訪研究結(jié)果表明,既往發(fā)生輕度腦梗死的CICAO患者中存在認知功能障礙的比例高達70%[35]?認知功能障礙可造成患者的生活質(zhì)量明顯下降,發(fā)生事故?創(chuàng)傷?感染等非心腦血管疾病事件的風險增加,病死率升高[36]?現(xiàn)階段,臨床上對于CICAO患者的評估和治療主要圍繞缺血性卒中的預防,而對腦組織長期慢性缺血所致的認知功能障礙尚未給予足夠的重視?

推薦意見：

認知功能障礙在CICAO患者中發(fā)生率較高，可對患者的生活質(zhì)量及身心健康造成嚴重影響，給家庭和社會帶來沉重負擔，臨床工作中應加強對CICAO患者認知功能的評估及干預（B級證據(jù)，Ⅱ級推薦）

6 臨床評估

CICAO患者的臨床評估包括臨床癥狀學?認知功能和腦組織影像學評估,對其進行臨床評估在藥物或血運重建治療決策的制定?過程的監(jiān)測及效果的評價等方面均有重要作用?

6.1 臨床癥狀學

癥狀性CICAO定義為既往12個月內(nèi)發(fā)生過同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞相關的缺血性卒中?TIA或一過性單眼黑矇中的一項或多項;僅有頭暈或頭痛的患者視為無癥狀[27]?對于伴有明顯血流動力學障礙的患者,即使在最佳內(nèi)科治療下,TIA或缺血性卒中仍可能反復發(fā)作?

6.2 認知功能

神經(jīng)心理評估仍是目前臨床上識別和診斷血管性認知功能障礙的主要方法,也是觀察療效和轉(zhuǎn)歸的重要工具[37],其中最常用的早期篩查和整體認知評估量表包括簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination,MMSE)量表和蒙特利爾認知評估(Montreal cognitive assessment, MoCA)量表,其他多維度認知量表體系包括記憶?注意?執(zhí)行功能與反應速度?語言及視空間功能等[36]?近年來,有研究對超聲血流動力學[38]?MR結(jié)構(gòu)成像[39]及MR波譜成像[39-40]等對慢性缺血患者認知功能障礙的診斷和評估價值進行了探討,但這些研究的結(jié)論均受限于單中心?小樣本的局限,尚未廣泛應用于臨床?

推薦意見：

（1）建議采用MoCA或MMSE量表對所有CICAO患者進行篩查和整體認知功能評估,若患者存在可疑認知功能障礙,則應進行完整的神經(jīng)心理學評估,至少應包括注意或執(zhí)行功能?記憶?語言及視空間功能等四個核心認知域(C級證據(jù),Ⅱ級推薦)。

（2）多模態(tài)影像學對CICAO患者認知功能障礙的診斷和評估價值尚未明確,仍有待于進一步探討(C級證據(jù),Ⅲ級推薦)?

6.3 腦組織影像學

腦組織影像學評價是腦血管相關疾病的常規(guī)檢查,可用于鑒別卒中類型?推測腦梗死發(fā)生機制并判斷發(fā)病時間等?MR是評估腦組織的首選方法,其常規(guī)序列包括T1加權成像?T2加權成像?液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(FLAIR)序列?擴散加權成像(DWI)及磁敏感加權成像等?結(jié)合腦梗死患者的病史,DWI圖像上的高信號一般提示處于急性期,根據(jù)梗死病灶的信號強度及表觀擴散系數(shù)值可大致判斷腦梗死的時相[41],有助于選擇腦血運重建的干預時機?此外,根據(jù)MRI上梗死部位和分布還可大致推測CICAO患者缺血性卒中的發(fā)生機制,如動脈-動脈栓塞?內(nèi)外分水嶺區(qū)腦梗死及混合機制[41]?腦梗死的機制不同,其適合的治療方式及獲益可能不同?研究顯示,分水嶺區(qū)腦梗死提示患者存在病變血管區(qū)域的低灌注[42]?

推薦意見：

（1）癥狀性CICAO患者應常規(guī)行MR平掃檢查,以對腦組織情況進行評估;如果存在MR掃描禁忌證,可行CT平掃代替(B級證據(jù),Ⅱ級推薦)?

（2）MR檢查可幫助推測CICAO患者缺血性卒中的發(fā)病時間及發(fā)病機制,有助于治療方式及時機的選擇(D級證據(jù),Ⅱ級推薦)。

6.4 閉塞血管的管腔與管壁評價

頸動脈超聲是診斷CICAO的便捷?快速?可重復的影像學手段,能提供如頸內(nèi)動脈起始處斑塊?纖維帽破裂?斑塊內(nèi)出血?鈣化及夾層內(nèi)膜瓣等諸多重要信息[43],還能發(fā)現(xiàn)閉塞管腔遠端的血栓,從而為判斷閉塞原因和制定治療策略提供依據(jù),為血運重建治療提供實時的指導?CT血管成像(CTA)除能為CICAO患者做出初步診斷外,還在顯示血管鈣化方面具有優(yōu)勢,能為評估血管內(nèi)治療的難易程度提供有價值的信息[44]?DSA仍是診斷頸動脈狹窄閉塞性疾病的“金標準”[45],除了在鑒別極重度狹窄與閉塞方面的優(yōu)勢外,還可動態(tài)顯示顱內(nèi)血管的代償情況,對病變的整體判斷有著不可替代的作用?DSA同時也是指導和評價CICAO再通治療的重要手段,可清楚顯示閉塞起始處形態(tài)?遠端反流等情況,能為血管內(nèi)治療或手術治療提供重要信息[46]?

高分辨率MR血管壁成像可通過多種成像序列顯示CICAO閉塞段的位置?長度?走行?管壁厚度及管腔內(nèi)物質(zhì),其分辨率高,可進行垂直或平行于動脈的冠狀面?矢狀面的多平面重組[47]?對CICAO患者行高分辨率MR血管壁成像,可獲得大量常規(guī)影像學檢查難以提供的細節(jié)信息,包括斑塊成分如纖維帽?富脂質(zhì)壞死核心?鈣化?斑塊內(nèi)出血?閉塞管壁強化特征等,對鑒別動脈粥樣硬化性與非動脈粥樣硬化性閉塞有重要價值[48]?一項納入129例患者的回顧性研究以DSA為參照,對比分析高分辨率MR血管壁成像?時間飛躍法MR血管成像(MRA)及對比增強MRA對CICAO的診斷能力,結(jié)果顯示,高分辨率MR血管壁成像的敏感度?特異度及準確性分別為97.0%?86.7%和94.6%,與對比增強MRA的診斷能力相當且明顯強于時間飛躍法MRA;更為重要的是,高分辨率MR血管壁成像對閉塞部位及殘端狀態(tài)的評估與DSA高度一致,且額外提供了遠端管腔塌陷與否及管腔內(nèi)容物等重要信息[45]?由于可清晰顯示閉塞管腔及管壁的特征,高分辨率MR血管壁成像已廣泛用于CICAO患者血管再通治療的術前評估?

推薦意見：

（1）頸動脈超聲適用于CICAO患者的篩查及隨訪,在評價閉塞起始處斑塊的組成及遠端血栓方面存在優(yōu)勢(B級證據(jù),Ⅱ級推薦)?

（2）CTA在顯示閉塞起始處鈣化病變方面有優(yōu)勢,是診斷CICAO的常用無創(chuàng)檢查方式(D級證據(jù),Ⅱ級推薦)?

（3）DSA是診斷CICAO的“金標準”,在鑒別極重度狹窄與閉塞及觀察病變血管形態(tài)方面有不可替代的作用(D級證據(jù),Ⅰ級推薦)?

（4）高分辨率MR血管壁成像對病變血管形態(tài)的評估與DSA高度一致,且能提供閉塞起始處斑塊的組成?管壁和管腔內(nèi)容物信息,對判斷CICAO發(fā)病原因及指導其治療,尤其是再通治療,具有重要價值(C級證據(jù),Ⅱ級推薦)。

6.5 側(cè)支循環(huán)評價

對顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)評價的常用手段主要包括經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)?CTA和DSA?DSA是評價側(cè)支循環(huán)的“金標準”,可準確評估頸內(nèi)動脈閉塞側(cè)大腦半球來自Willis環(huán)?頸外動脈分支及軟腦膜動脈的代償供血?相較于其他影像學檢查,DSA的優(yōu)勢在于能直接觀察到軟腦膜動脈的代償供血及靜脈血管的延遲顯影?一項研究對47例CICAO患者DSA征象與閉塞側(cè)腦組織OEF的關系進行探討,結(jié)果顯示,僅軟腦膜分支代償供血和靜脈延遲顯影與OEF增加相關,這兩個征象的出現(xiàn)提示患者可能存在Ⅱ期血流動力學衰竭[49]?

TCD是一種簡便無創(chuàng)的腦血流檢查方式,可實時高效地評估頸內(nèi)動脈閉塞后同側(cè)大腦半球腦血流和側(cè)支循環(huán)代償?shù)那闆r[50-51]?有研究前瞻性納入62例CICAO患者,其TCD檢查結(jié)果表明,存在軟腦膜血管代償是病變區(qū)域CVRC嚴重受損的獨立預測因子[50]?Schneider等[51]研究表明,與TCD檢查提示大腦后動脈P2段血流正常患者比較,P2段血流增加患者的缺血性卒中復發(fā)風險增加(28.6%比5.6%,P=0.01)?此外,TCD還可在CICAO再通治療過程中通過監(jiān)測同側(cè)大腦中動脈的血流速度來指導術中?術后的血壓控制,以減少圍手術期高灌注及出血并發(fā)癥的發(fā)生[52-53]?

CTA和對比增強MRA也常用于評價側(cè)支循環(huán)代償能力?Sundaram等[21]研究表明,基于CTA的二級側(cè)支循環(huán)(同側(cè)眼動脈?軟腦膜側(cè)支)代償不佳與頸動脈閉塞患者癥狀嚴重程度相關(OR=4.5,95% CI:1.4~14.9,P=0.01),并且是CICAO發(fā)病3個月后預后不良的獨立危險因素(P<0.05)?CTA的局限性在于不能動態(tài)觀察血流方向和評估血流速度?

推薦意見：

（1）DSA是評價CICAO患者腦血管側(cè)支循環(huán)的“金標準”,可準確評估來自Willis環(huán)?頸外動脈分支及軟腦膜血管的代償供血(B級證據(jù),Ⅰ級推薦)?

（2）TCD是一種簡便無創(chuàng)的腦血流檢查方式,可實時對CICAO患者的顱內(nèi)血流及代償情況進行評估(B級證據(jù),Ⅱ級推薦)?

（3）CTA,特別是多時相CTA,也是常用的無創(chuàng)評價CICAO患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償能力的有效手段(B級證據(jù),Ⅱ級推薦)?

6.6 腦血管調(diào)節(jié)能力評估

腦血管調(diào)節(jié)能力是CVRC的重要組成部分,通過對腦血管調(diào)節(jié)能力的評估可直觀了解CVRC,從而對CICAO患者進行危險分層?既往對腦血管調(diào)節(jié)能力的常用評估方法包括乙酰唑胺激發(fā)試驗和二氧化碳激發(fā)試驗,分別通過注射乙酰唑胺?吸入8%二氧化碳來提高血液中碳酸的濃度,并利用TCD?CT灌注成像?MR灌注加權成像(PWI)?單光子發(fā)射計算機體層攝影(SPECT)等測定CBF的代償程度,從而對閉塞側(cè)大腦半球的CVRC進行評估[22]?對CVRC受損通常使用10%的截點來區(qū)分,CVRC小于10%表明CICAO患者發(fā)生缺血性卒中的風險較高[54-55]?但這些評估方法在檢查過程中有誘發(fā)缺血性事件的可能,故臨床應用較少?

6.7 腦組織灌注或代謝評價

靜息狀態(tài)下病變血管供應區(qū)域腦組織灌注或代謝情況反映了腦血流的代償能力?腦組織灌注或代謝檢查能夠在不額外增加患者風險的前提下識別血流動力學障礙,因而在臨床上應用廣泛?評價腦組織灌注或代謝情況的影像學檢查方法有PET?氙增強CT?SPECT?CT灌注成像?PWI?MR動脈自旋標記(arterial spin labeling,ASL)成像?

PET采用放射性核素氧吸入法定量測定腦血容量?CBF及OEF等指標,能準確評估腦組織灌注及代謝情況,是判定腦組織血流動力學障礙的“金標準”[56]?COSS試驗僅納入了存在Ⅱ期血流動力學衰竭的患者,該試驗通過PET對患者進行評估,并將同側(cè)與對側(cè)OEF的比值>1.13作為研究的納入標準[12]?氙增強CT是通過吸入無放射性的氙氣作為定量標記物,其測定CBF的準確度與PET相近[57]?由于放射性核素及氙氣來源受限,這兩種檢查目前在臨床應用較少,僅應用于國內(nèi)個別機構(gòu)?

目前,臨床上最常用的評估腦組織灌注的影像學檢查方法是CT灌注成像和PWI?CT灌注成像的主要評估參數(shù)有平均通過時間?達峰時間?CBF和腦血容量等,通過這些參數(shù)可對腦組織灌注情況進行量化分析,從而為臨床治療方案的制定提供重要參考[58]?一項研究以SPECT為標準,對25例CICAO患者的CT灌注成像在評估血流動力學方面的應用價值進行評價,結(jié)果表明,CT灌注成像所得到的CBF?腦血容量及平均通過時間與SPECT所獲得的CBF存在明顯相關性,提示CT灌注成像能較準確地反映腦組織灌注情況[59]?另有研究表明,對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者,CT灌注成像所提示的CBF降低和平均通過時間延長可有效預測缺血性卒中的復發(fā),但相關參數(shù)的閾值還有待進一步探索[60]?PWI也是臨床常用的腦組織灌注評價方法,通過后處理同樣可獲得平均通過時間?達峰時間?CBF及腦血容量等腦組織灌注參數(shù),其參數(shù)可反映狹窄或閉塞血管以遠顱內(nèi)血流動力學改變情況,在臨床診療中也較為常用[61]?

ASL是利用血液中的水分子作為內(nèi)源性?可自由擴散的示蹤劑進行動脈血流量測量的MR技術,無需對比劑即可獲得腦組織灌注圖像,可在短時間內(nèi)多次提供重要的血流動力學信息,臨床應用越來越廣泛[62]?Bokkers等[63]以PET為標準,對經(jīng)ASL獲得的CBF在癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞患者中的應用價值進行評估,結(jié)果顯示,PET和ASL均顯示頸內(nèi)動脈閉塞患者同側(cè)半球灰質(zhì)的CBF明顯減少,但ASL測量的平均腦灰質(zhì)CBF高于PET的測量結(jié)果,二者差異有統(tǒng)計學意義[(71.8±4.3)ml/(min·100g)比(43.1±1.0) ml/(min·100g),P<0.01],表明ASL在一定程度上可能高估了缺血區(qū)域的CBF?

推薦意見：

（1）對于癥狀性CICAO患者，應常規(guī)對腦組織灌注情況進行評估以作為行腦血運重建等治療決策的參考依據(jù)（A級證據(jù)，Ⅰ級推薦）。

（2）CT灌注成像PWI及ASL是臨床上常用的評估CICAO患者腦組織灌注情況的檢查，其參數(shù)有助于預測缺血性卒中的復發(fā)風險，可任選其中一種檢查方法對患者腦組織灌注情況進行評估（B級證據(jù)，Ⅱ級推薦）。

7 治療

CICAO的治療方法包括藥物治療和腦血運重建治療?現(xiàn)有證據(jù)支持藥物治療與對危險因素的管理是CICAO患者首選的治療方式,而腦血運重建治療包括顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術和閉塞血管原位再通術,僅考慮用于存在明確血流動力學障礙的癥狀性CICAO?目前,幾項正式發(fā)表的隨機對照試驗(randomized controlled  trial,RCT)均未證明顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術能為CICAO患者帶來額外獲益[12,27,64]?CICAO患者的再通治療包括單純頸動脈內(nèi)膜切除術(carotid endarterectomy,CEA)?單純介入治療以及聯(lián)合CEA與介入治療的復合手術?雖然近十年來針對CICAO患者的閉塞血管原位再通術在臨床的應用越來越普遍,但相關臨床證據(jù)仍局限于回顧性研究,其有效性與安全性仍有待于大型前瞻性臨床研究進一步證實?

7.1 藥物治療

CICAO的基礎病因約有70%是動脈粥樣硬化,因此,對該類患者的藥物治療基本等同于頸內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄疾病,主要包括抗血小板聚集治療?強化降脂?控制危險因素及改變生活方式等[65]?對于癥狀性CICAO患者,應給予以阿司匹林為代表的抗血小板聚集治療,但其最佳藥物方案尚缺乏針對性研究?此外,2023年最新的《中國腦血管病臨床管理指南(第2版)》建議,對CICAO患者早期啟動降脂治療,使用他汀類藥物使低密度脂蛋白膽固醇<1.82mmol/L,必要時加用依折麥布和(或)前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型抑制劑;對伴有糖尿病的CICAO患者應將糖化血紅蛋白控制在7%以內(nèi);應建立健康的生活方式,包括戒煙?控制體質(zhì)量?健康飲食和充分的體育活動等[66]?

推薦意見：

（1）建議對無癥狀CICAO患者動脈粥樣硬化的相關因素進行控制并建立健康的生活方式(C級證據(jù),Ⅱ級推薦)?

（2）建議對癥狀性CICAO患者積極進行抗血小板聚集治療,但其最佳的藥物治療方案尚未明確(B級證據(jù),Ⅰ級推薦)?

（3）癥狀性CICAO患者的最佳血壓控制目標尚未明確,對伴有糖尿病的患者應將糖化血紅蛋白控制在7%以內(nèi),低密度脂蛋白膽固醇<1.82mmol/L(D級證據(jù),Ⅲ級推薦)?

7.2 腦血運重建治療

7.2.1 腦血運重建治療的指征：CICAO患者是否行腦血運重建治療應結(jié)合患者臨床癥狀及腦血流動力學指標綜合考慮?根據(jù)COSS試驗[12]和CMOSS試驗[27]的納入標準,行腦血運重建治療的患者應至少滿足以下2個條件:(1)存在明確的臨床定位癥狀?主要臨床癥狀包括12個月以內(nèi)發(fā)生的與閉塞血管供血區(qū)域相關的TIA或輕中度缺血性卒中,無或僅有輕中度神經(jīng)功能缺損[改良Rankin量表(mRS)評分≤3分]?最佳藥物治療后仍反復發(fā)作閉塞血管供血區(qū)域缺血事件的患者最有可能從腦血運重建治療中獲益?伴肢體抖動型TIA的患者常提示存在明顯血流動力學障礙,存在較高的缺血事件再發(fā)風險[67-68],該類患者也有較大的可能從腦血運重建治療中獲益?僅表現(xiàn)為同側(cè)眼部缺血癥狀的患者,其缺血事件的復發(fā)風險通常較低,一項納入117例CICAO患者的前瞻性研究顯示,僅表現(xiàn)為眼部缺血癥狀的24例患者中僅有1例在10年隨訪中發(fā)生了缺血性卒中[29]?(2)相關影像學檢查證實責任血管供血區(qū)域存在明確低灌注?

癥狀性CICAO患者行腦血運重建的最佳手術時機尚未確定?對處于腦梗死急性期的患者,水腫的腦組織梗死病灶可能會因過早干預而增加血管源性水腫和再灌注出血的風險[69]?因此,CICAO患者行腦血運重建的時機需個體化,為增加手術的安全性,根據(jù)CMOSS試驗的經(jīng)驗,對于發(fā)生較大面積腦梗死的患者,至少2周后行腦血運重建治療較為合理[27]?

推薦意見:

（1）標準藥物治療是癥狀性CICAO患者的基礎治療,癥狀性CICAO患者無論是否行腦血運重建均應接受標準藥物治療(B級證據(jù),Ⅰ級推薦)?

（2）標準藥物治療后,在閉塞血管供血區(qū)域仍反復發(fā)作缺血事件且存在明確低灌注證據(jù)的CICAO患者,最有可能從腦血運重建治療中獲益(B級證據(jù),Ⅲ級推薦)?

（3）癥狀性CICAO患者行腦血運重建的時機需個體化,對于發(fā)生較大面積腦梗死的患者,至少在梗死發(fā)生2周后行腦血運重建治療較為合理(C級證據(jù),Ⅲ級推薦)?

（4）不建議對閉塞血管區(qū)域梗死灶面積超過1/2血管供血區(qū)或存在明顯神經(jīng)功能缺損(mRS評分>3分)的CICAO患者行腦血運重建治療(D級證據(jù),Ⅳ級推薦)?

（5）不建議對無癥狀或無血流動力學障礙的CICAO患者行腦血運重建治療(A級證據(jù),Ⅳ級推薦)?

7.2.2顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術

7.2.2.1相關臨床試驗:既往研究表明,顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術能夠增加閉塞血管遠端的血供,改善腦組織灌注,但其對CICAO患者的有效性及安全性仍存在爭議[70]?1985年首次報道了癥狀性頸內(nèi)動脈或大腦中動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞患者行顱外-顱內(nèi)血管旁路移植手術的RCT研究,該試驗共納入1377例患者,中位隨訪時間為55.8個月,結(jié)果表明,手術組非致死性和致死性缺血性卒中的發(fā)生率均明顯高于單純藥物治療組[64]?由于納入了狹窄患者且未對血流動力學參數(shù)進行評估,該項研究結(jié)果對CICAO的參考價值有限?一項來自日本的顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術試驗(Japanese EC-IC bypass trial,JET)共納入196例癥狀性伴嚴重血流動力學障礙的CICAO患者,經(jīng)過持續(xù)2年的隨訪表明,行血管旁路移植術治療患者的缺血性卒中發(fā)生率低于藥物治療者[71]?盡管該項研究是目前唯一一個證實血管旁路移植術治療優(yōu)于藥物治療的臨床研究,但因其數(shù)據(jù)備受質(zhì)疑,尚未得到學術界的認可?

COSS試驗是2011年報道的一項多中心RCT,目的是探討對于存在嚴重血流動力學障礙的頸內(nèi)動脈閉塞患者,與標準藥物治療相比,血管旁路移植術是否能降低同側(cè)缺血性卒中發(fā)生的風險?該研究納入2002年至2010年美國和加拿大的49個中心共195例患者,均通過PET進行評估,且所有納入患者同側(cè)與對側(cè)OEF比值>1.13,其中97例被隨機分配接受手術治療?結(jié)果顯示,手術組2年主要終點事件發(fā)生率與藥物組的差異無統(tǒng)計學意義(21.0%比22.7%,P=0.78),手術組30d同側(cè)缺血性卒中發(fā)生率明顯高于藥物組(14.4%比2.0%,P<0.05)[12]?該試驗結(jié)果發(fā)表后,美國癥狀性動脈閉塞住院患者中進行顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術的比例自2008—2010年的40%下降至2011—2014年的20%[72]?

頸動脈閉塞和認知功能的隨機評估(randomized evaluation of carotid  occlusion and neurocognition, RECON)試驗是COSS試驗的子項目,對比分析了顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術(13例)與最佳藥物治療(16例)對Ⅱ期血流動力學衰竭頸內(nèi)動脈閉塞患者認知功能的影響,結(jié)果顯示,在控制年齡?受教育程度和抑郁的情況下,經(jīng)過2年的隨訪,藥物組和血管旁路移植術組患者認知功能的差異無統(tǒng)計學意義(95%CI:-0.5~0.5, P=0.90),該研究表明,與藥物治療相比,血管旁路移植術并未改善CICAO患者的認知功能[73]?但該研究樣本量較少,證據(jù)力度有限?

最新發(fā)表的CMOSS研究納入2013年至2018年來自中國的13個中心共324例患者,該研究評價了顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術聯(lián)合藥物治療(聯(lián)合組)與單純藥物治療(藥物治療組)對存在血流動力學障礙的頸內(nèi)動脈(186例)或大腦中動脈(138例)閉塞患者的效果?該試驗通過既往手術量?吻合口通暢率及圍手術期并發(fā)癥等方面對研究中心和術者進行了嚴格篩選,利用臨床更為常用的CT灌注成像篩選出腦血流灌注不足的潛在獲益患者,同時進一步加強了圍手術期綜合管理?治療后2年隨訪的結(jié)果顯示,聯(lián)合組主要終點事件的發(fā)生率與藥物治療組的差異無統(tǒng)計學意義(8.6%比12.3%,P=0.39),但聯(lián)合組患者治療后30d至2年同側(cè)缺血性卒中發(fā)生率明顯低于藥物治療組(2%比10.3%, P<0.05)?該研究結(jié)果表明,對于癥狀性頸內(nèi)動脈或大腦中動脈閉塞患者,血管旁路移植術聯(lián)合藥物治療在預防卒中或死亡方面不劣于單純藥物治療[27]?

7.2.2.2 圍手術期管理:為增加手術的安全性,根據(jù)CMOSS研究的經(jīng)驗,顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術中大腦中動脈皮質(zhì)支阻斷的時間應控制在30min以內(nèi);術中應嚴格麻醉管理方案,以減輕術中平均動脈壓及呼氣末二氧化碳分壓的波動,圍手術期血壓也應保持穩(wěn)定;若無術前數(shù)據(jù),無創(chuàng)收縮壓建議控制在130~150mmHg,二氧化碳分壓建議控制在35~40mmHg[27]?

7.2.2.3手術資質(zhì):同樣根據(jù)CMOSS研究的設計,對行顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術醫(yī)師的資質(zhì)進行要求,術者應在過去1年中以術者身份完成至少15例顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術,吻合口通暢率應大于95%,圍手術期卒中及死亡發(fā)生率應小于10%[27]?

推薦意見:

（1）對存在明確血流動力學障礙且標準藥物治療后仍發(fā)生TIA或缺血性卒中的CICAO患者行顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術治療可能是合理的(A級證據(jù),Ⅲ級推薦)?

（2）CICAO患者的顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術治療應在有資質(zhì)的中心,由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行(C級證據(jù),Ⅱ級推薦)?

（3）建議CICAO患者行顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術時將大腦中動脈皮質(zhì)支阻斷時間控制在30min以內(nèi),術中二氧化碳分壓控制在35~40mmHg,圍手術期無創(chuàng)收縮壓控制在130~150mmHg,以減少并發(fā)癥的發(fā)生(D級證據(jù),Ⅲ級推薦)?

7.2.3 血管再通治療

CICAO患者閉塞病變的個體差異大,對血管再通治療的技術要求較高,圍手術期并發(fā)癥發(fā)生風險也較高,術前應多模態(tài)評估患者的手術指征,同時根據(jù)影像學提示的閉塞部位?節(jié)段?起始處形態(tài)及管腔內(nèi)容物性質(zhì)等選擇合適的開通方式,以使患者在最大程度上獲益?

7.2.3.1 單純CEA:單純CEA一般僅適用于閉塞節(jié)段局限于頸內(nèi)動脈起始處的患者,若閉塞段位于巖骨段以下,CEA結(jié)合Forgaty取栓球囊導管也能獲得較高的血管再通率?Jiao等[74]于2013年對61例顱外段頸內(nèi)動脈頸段閉塞患者采用單純CEA或CEA聯(lián)合Forgaty球囊行血管再通治療的效果進行報道,其中單純CEA手術治療閉塞段局限于頸內(nèi)動脈起始處患者的成功率為90.2%,CEA聯(lián)合Forgaty球囊治療球部遠端存在血栓患者的成功率為90.0%?該研究提示,應用單純CEA的關鍵在于術前通過影像學檢查準確判斷并篩選閉塞段較短且位于頸內(nèi)動脈巖骨段以下的患者?但Forgaty球囊取栓過程中可能會造成頸內(nèi)動脈損傷,增加圍手術期并發(fā)癥和遠期再狹窄的發(fā)生風險[75-76],在具備復合手術技術的今天,可不作為首選技術進行推薦?

7.2.3.2 單純介入治療:對于閉塞段延伸至巖骨段及以上的CICAO患者,CEA再通的治療效果不佳,成功率僅為29%~34%[77-78]?近十余年來,隨著介入技術及器械的快速發(fā)展,頭頸部血管閉塞行單純介入再通的患者越來越多,該手術方法為頸內(nèi)動脈巖骨段及以上的閉塞再通提供了可能,但單純介入開通CICAO的技術成功率差別較大?一項納入13項研究共528例頸內(nèi)動脈閉塞患者的Meta分析顯示,單純介入治療開通CICAO的成功率為72.6%(347/528,95%CI:65.4%~79.9%,I2=68.9%)[79]?Chen等[80]研究報道,合理應用同軸導管技術可將單純介入再通的成功率提高至89.8%(44/49)?

CICAO病變的影像學特征是單純介入治療能否順利再通閉塞血管的重要預測因素?Chen等[44]對138例接受單純介入再通治療的CICAO患者進行分析,結(jié)果表明,DSA造影上的非錐形殘端?遠端頸內(nèi)動脈通過對側(cè)顯影?對比劑僅反流至交通段或眼動脈段以及既往無神經(jīng)系統(tǒng)缺血事件是血管內(nèi)再通治療失敗的獨立預測因素?該研究進一步利用這幾個預測因素構(gòu)建了評分系統(tǒng),該評分系統(tǒng)預測血管內(nèi)再通技術成功的C指數(shù)為0.820(95% CI:0.748~0.892, P<0.01)?Hasan等[46]根據(jù)100例患者DSA影像上閉塞病變的形態(tài),將CICAO分為4種類型:A型為閉塞近端有錐形殘端,血流經(jīng)側(cè)支血管反流至巖段及以上頸內(nèi)動脈;B型為閉塞近端有鈍性殘端,血流經(jīng)側(cè)支血管反流至巖段及以上頸內(nèi)動脈;C型為頸內(nèi)動脈起始處完全閉塞,無殘端,血流經(jīng)側(cè)支血管反流至巖段及以上頸內(nèi)動脈;D型為無殘端,且頸內(nèi)動脈全程不顯影?該研究對31例患者的32處病變介入再通結(jié)果進行分析,結(jié)果顯示,CICAO病變再通的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率與分型相關,總體血管再通成功率為68.75%(22/32)并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%(6/32);不同分型的血管再通成功占比與并發(fā)癥占比各不相同,其中A?B?C和D型的成功再通占比分別為8/8?8/8?4/8和2/8,而并發(fā)癥占比分別為0?1/8?3/8和2/8?除了DSA所提供的形態(tài)學信息外,術前高分辨率MR檢查可以在閉塞管腔內(nèi)容物性質(zhì)等方面提供更多信息,有研究表明，術前高分辨率MRT1加權成像管腔內(nèi)信號?遠端有無血管壁塌陷及閉塞長度與血管再通成功與否密切相關[81]?

CICAO患者血管內(nèi)再通治療術中栓塞保護裝置應用的比例在各研究中差異較大?Shojima等[82]對單純介入治療的CICAO患者術后行頭部MR檢查提示,8例患者中有6例存在DWI圖像上的高信號,盡管6例患者均無癥狀,但該結(jié)果提示在血管內(nèi)治療的過程中存在栓子脫落的風險?因此,有研究表示,在介入術中對遠端存在足夠錨定區(qū)的患者應使用遠端保護裝置,以減少術中栓塞事件的發(fā)生[80,83]?另有研究提示,對于術前相關影像學懷疑閉塞段頸內(nèi)動脈存在較多新鮮血栓的患者應采用近端保護裝置[82-83]?

7.2.3.3 復合手術:CICAO患者行單純血管內(nèi)介入治療的難點在于通過閉塞起始處的動脈粥樣硬化斑塊,特別是對于那些起始處無殘端的患者?Hasan等[46]所報道的分型中,無殘端患者(C型和D型)的血管內(nèi)治療成功再通占比僅為6/16,而存在錐形殘端(A型)或鈍性殘端(B型)患者的血管內(nèi)治療成功再通占比為16/16?2013年,Jiao等[74]和Shih等[84]報道了開放手術聯(lián)合血管內(nèi)治療在閉塞頸動脈開通中的應用,該類復合技術采用CEA直接切除頸動脈分叉處的斑塊,為后續(xù)介入治療提供了路徑,從而獲得較高的血管再通率?Cai等[85]報道了22例CICAO患者通過復合手術進行治療的結(jié)果,所有納入患者均為C型或D型,術后血管成功再通率為86.4%(19/22)?另一項研究比較了復合手術與單純血管內(nèi)治療對于頸內(nèi)動脈起始處無殘端的CICAO患者的治療效果,其中復合手術組17例,單純血管內(nèi)治療組15例,結(jié)果顯示,復合手術組血管成功再通占比高于單純血管內(nèi)治療組(15/17比8/15,P=0.049),而圍手術期并發(fā)癥占比明顯低于單純血管內(nèi)治療組(1/17比6/15,P=0.033)[86]?

復合手術血管再通過程中,閉塞血管內(nèi)的血栓和碎屑可從頸動脈切口反流至體外,理論上可降低遠端栓塞的風險;近端斑塊和血栓的切除可減少支架置入的數(shù)量,降低支架內(nèi)血栓形成的風險;動脈切開可進入閉塞血管的真腔,從而減少導絲盲探引起血管夾層或穿孔的風險[87]?但復合手術操作復雜,國外報道較少,大多研究報道來自國內(nèi)少數(shù)醫(yī)療機構(gòu),且現(xiàn)有的研究均為回顧性,納入病例也較少,因此,復合手術的安全性及長期有效性仍有待于進一步驗證?

推薦意見:

（1）CICAO血管再通術前應結(jié)合超聲?MRI?CTA及高分辨率MR管壁成像對病變血管及供血區(qū)域腦組織進行綜合評估,建議采用造影相關評價工具判斷血管再通成功率及圍手術期風險,并在此基礎上制定治療決策(C級證據(jù),Ⅱ級推薦)?

（2）單純CEA僅適用于閉塞節(jié)段局限于頸內(nèi)動脈起始處的病變(C級證據(jù),Ⅰ級推薦)?

（3）對于非局限性閉塞病變,根據(jù)醫(yī)師的能力和患者的影像評估,慎重選擇行單純介入再通或復合手術再通(C級證據(jù),Ⅲ級推薦)? 

（4）閉塞段延伸至床突段及以上的CICAO患者,血管再通成功率低?并發(fā)癥發(fā)生率高且遠期血管再閉塞率高,一般不建議行血管再通治療(C級證據(jù),Ⅳ級推薦)?

7.2.3.4 血管再通治療相關并發(fā)癥及圍術期管理:一項納入13項研究共528例CICAO患者的薈萃分析表明,血管內(nèi)再通治療的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率較高,可達17.1%(88/516),但致死?致殘的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較低,為5.2%(25/480);治療相關的病死率為2.1%(11/516)?最常見的并發(fā)癥為血栓脫落或低灌注導致的腦梗死,發(fā)生率為8.3%(43/516),其他還包括高灌注綜合征及相關腦實質(zhì)出血?動脈夾層?蛛網(wǎng)膜下腔出血?頸動脈海綿竇瘺等,行CEA或復合手術的患者還有可能發(fā)生腦神經(jīng)損傷?頸部血腫等[79]?

CICAO患者腦血管自動調(diào)節(jié)能力受損,對血壓波動敏感,一方面,術前?術中血壓的突然降低有可能加重閉塞血管供血區(qū)域的低灌注,COSS試驗結(jié)果顯示,圍手術期同側(cè)缺血性卒中的發(fā)生與手術操作無明顯關系,但可能與術中麻醉后低血壓相關[88];另一方面,術后血壓過高可能引起高灌注綜合征甚至腦實質(zhì)出血,TCD相關研究顯示,術后大腦中動脈平均流速較術前增加1.5倍或2.0倍可預測高灌注綜合征的發(fā)生[89-90]?因此,血管再通治療術中應維持血壓的穩(wěn)定,防止血壓波動過大;血管再通成功后也應嚴格控制血壓以防止過度灌注?必要時可聯(lián)合TCD對顱內(nèi)血流進行監(jiān)測以指導圍手術期血壓的控制?

CICAO再通治療圍手術期對抗血小板聚集治療的要求較高,術前常規(guī)采用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療,即阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d,聯(lián)合應用5d以上,必要時可參考血小板功能或相關基因檢測的結(jié)果調(diào)整用藥方案[91]?術中行支架置入的患者建議雙聯(lián)抗血小板聚集藥物持續(xù)使用至術后3~6個月,然后更改為單抗并長期維持[92]?急性血栓形成是顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病血管內(nèi)治療后較常見的圍手術期并發(fā)癥,且與抗血小板聚集藥物的使用密切相關,理論上,長節(jié)段CICAO閉塞再通術后急性血栓形成的發(fā)生率可能更高[93]?有研究顯示,靜脈輸注血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可降低顱內(nèi)支架置入術中急性血栓形成的發(fā)生率,且不增加腦出血的風險,但其在CICAO再通治療中的應用尚未見報道[94]?

推薦意見:

（1）CICAO患者閉塞再通治療應在全身麻醉下進行,由專業(yè)的麻醉醫(yī)師負責麻醉監(jiān)護(D級證據(jù),Ⅱ級推薦)?

（2）閉塞再通術中應維持血壓穩(wěn)定且不低于患者術前基礎血壓水平?血管成功再通后應嚴格控制血壓,但其標準控制目標尚未明確?建議有條件的中心在術中?術后可聯(lián)合TCD對顱內(nèi)血流進行監(jiān)測,以指導圍手術期血壓的控(C級證據(jù),Ⅲ級推薦)?

（3）對術后有煩躁癥狀的患者給予鎮(zhèn)靜治療可能是合理的(D級證據(jù),Ⅲ級推薦)?

（4）CICAO再通術前建議常規(guī)應用阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡格雷75mg/d抗血小板聚集治療至少5d,并參考血小板功能或相關基因檢測結(jié)果調(diào)整用藥方案(C級證據(jù),Ⅱ級推薦)?

（5）建議術中行支架置入的患者繼續(xù)行雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療并持續(xù)使用至術后3~6個月,隨后可根據(jù)情況轉(zhuǎn)為單一抗血小板聚集藥物并長期維持(C級證據(jù),Ⅱ級推薦)?

（6）對閉塞再通術后預計血栓形成風險較高的患者,在權衡出血風險后靜脈應用替羅非班1~2d可能是合理的(D級證據(jù),Ⅲ級推薦)?

7.2.3.5 手術資質(zhì):CICAO血管再通手術難度大,對術者的技術要求高,術中發(fā)生不可預知的情況多,手術風險高,術者應熟練掌握神經(jīng)介入等相關技術,具有成熟的治療狹窄性病變的能力和經(jīng)驗?建議有條件的中心優(yōu)先安排在復合手術室進行,以便術中可根據(jù)情況隨時轉(zhuǎn)換手術方式,提高閉塞血管再通率?

推薦意見:

（1）對于術前評估認為原始閉塞段位于頸內(nèi)動脈起始處的CICAO行血管再通手術,建議有條件的中心優(yōu)先安排在復合手術室進行(D級證據(jù),Ⅲ級推薦)?

（2）行CICAO再通的術者應熟練掌握神經(jīng)介入等相關技術,具有成熟的治療狹窄性病變的能力和經(jīng)驗(D級證據(jù),Ⅰ級推薦)?

7.2.3.6 預后:根據(jù)現(xiàn)有研究報道,成功的血管再通在預防缺血性卒中再發(fā)和改善患者預后方面有較好的效果?Kao等[95]對118例接受血管內(nèi)治療的CICAO患者(其中血管再通成功患者70例)進行了為期7年的隨訪,結(jié)果顯示,成功再通組患者TIA?任何卒中或死亡累積事件為17例,而再通失敗組23例(HR=0.51,95% CI:0.27~0.97,P=0.040)?在排除圍手術期事件后,兩組差異仍有統(tǒng)計學意義(HR=0.41,95% CI:0.20~0.84,P=0.015)?一項關于CICAO血管內(nèi)治療的薈萃分析結(jié)果提示,與標準藥物治療相比,血管再通成功降低了患者在隨訪期間的缺血性事件發(fā)生率(OR= 0.20,95%CI:0.08~0.60,P=0.01)和病死率(OR=0.50,95%CI:0.10~ 0.90,P=0.04);血管再通失敗患者圍手術期和早期并發(fā)癥發(fā)生率高于血管再通成功患者(OR=3.30,95%CI:1.30~8.50, P=0.01）[79]?

多項回顧性研究結(jié)果顯示,閉塞頸內(nèi)動脈的成功再通可明顯改善患者的認知功能?Huang等[96]根據(jù)手術是否成功及術前是否存在同側(cè)灌注異常對納入CICAO患者進行分組,結(jié)果表明,血管成功再通且術前存在同側(cè)灌注異常患者的認知功能評分在治療后3個月隨訪時有明顯改善?Lin等[97]研究認為,CICAO成功行頸動脈支架置入患者的整體認知功能?注意力和精神運動處理速度評分在術后3個月均有明顯改善,而血管再通失敗的患者則無明顯變化?

推薦意見:

存在臨床定位癥狀且明確有血流動力學障礙的CICAO患者行血管再通治療可能是合理的,其預防缺血性卒中再發(fā)和改善認知功能方面的作用仍需前瞻性?多中心?大樣本研究進一步證實(C級證據(jù),Ⅲ級推薦)?

7.2.3.7 隨訪:CICAO成功再通后再狹窄或再閉塞發(fā)生率較高,多項研究報道,血管成功再通后3個月至1年的再狹窄或閉塞率為15%~18%[43,80,91,95]?Lu等[91]對252例非急性頸內(nèi)動脈閉塞患者成功行再通治療后的隨訪資料進行回顧性分析,12.6個月的中位隨訪期間有56例患者發(fā)生了再狹窄,且大多數(shù)再狹窄發(fā)生在術后15個月內(nèi);與未發(fā)生再狹窄的患者相比,發(fā)生再狹窄患者缺血性卒中復發(fā)風險明顯增加(25.0%比1.5%,P<0.01)?因此,對血管再通術后的患者,應進行規(guī)律的影像學隨訪,以盡量降低血管再狹窄或再閉塞所導致的缺血性卒中復發(fā)?

推薦意見:

對于成功行血管再通的CICAO患者,應規(guī)律行影像學隨訪以評估再通血管及腦組織情況(C級證據(jù),Ⅱ級推薦)?

8 本領域有待研究的問題

（1）我國CICAO的發(fā)病率?癥狀性CICAO患者的比例及其臨床轉(zhuǎn)歸有待基于社區(qū)人群的大型臨床流行病學研究結(jié)果?

（2）CICAO患者腦缺血事件的類型和腦梗死機制及其與遠期缺血性卒中復發(fā)的關系尚未完全清楚?

（3）CICAO患者合并認知功能障礙的發(fā)生率?高危因素?影像學或生物學標志物尚未清楚?

（4）CICAO患者高分辨率MR影像上閉塞頸內(nèi)動脈管腔內(nèi)不同信號所代表的意義及其對臨床的啟示有待進一步探討?

（5）CICAO患者常用腦組織灌注檢查(CT灌注成像?PWI及ASL等)提示高卒中復發(fā)風險的相關參數(shù)閾值有待進一步探討?

（6）癥狀性CICAO患者行單純藥物治療效果不佳(再發(fā)顱內(nèi)缺血事件)的相關因素尚未清楚?

（7）不同發(fā)病機制(動脈粥樣硬化?夾層?動脈炎等)的CICAO患者在藥物治療效果及遠期缺血性卒中復發(fā)風險等方面的差異尚未闡明?

（8）CICAO患者的最佳治療策略和時機有待進一步探討?

（9）CICAO患者危險因素管理的最佳方案有待進一步探討(血壓?血脂等控制水平)?

（10）與標準藥物治療相比,顱外-顱內(nèi)血管旁路移植術治療對CICAO患者卒中復發(fā)的預防及認知功能障礙的改善作用尚未明確?

（11）與標準藥物治療相比,閉塞血管再通治療對CICAO患者卒中復發(fā)的預防及認知功能障礙的改善作用有待大型前瞻性對照研究進一步證實?

（12）CICAO患者閉塞頸內(nèi)動脈行血管再通治療后的遠期通暢情況尚不清楚?

執(zhí)筆

盧光東(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院);

王韜(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院);

焦力群(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)

指導專家

（按姓氏拼音順序排名）

蔡學禮(浙江省麗水市中心醫(yī)院);

曹毅(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院);

柴爾青(應急總醫(yī)院);

陳左權(上海市第十人民醫(yī)院);

程美雄(四川省人民醫(yī)院);

戴琳孫(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院);

段傳志(南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院);

顧宇翔(復旦大學附屬華山醫(yī)院);

胡偉(中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院);

江濤(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院);

焦力群(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院);

李則群(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院);

劉泠(四川省人民醫(yī)院);

劉圣(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院);

南光賢(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院);

任軍(蘭州大學第二醫(yī)院);

宋存峰(山東省聊城市第三人民醫(yī)院);

孫軍(浙江省溫州市中心醫(yī)院);

萬杰清(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院);

王東海(山東大學齊魯醫(yī)院);

王君(解放軍總醫(yī)院第一 醫(yī)學中心);

王守春(吉林大學第一醫(yī)院);

汪陽(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院);

翁國虎(海南省中醫(yī)院);

夏鷹(海口市人民醫(yī)院);

向欣(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院);

許璟(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院);

喻博(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院);

于加省(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院);

張桂蓮(西安交通大學第二附屬醫(yī)院);

張繼方(青島市市立醫(yī)院);

張品元(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院);

張?zhí)?四川省人民醫(yī)院);

張云峰(南通大學附屬醫(yī)院);

鄭健(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院);

朱良付(河南省人民醫(yī)院)