由中國老年學和老年醫(yī)學學會、中國老年學和老年醫(yī)學學會腦疾病分會、國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心（宣武醫(yī)院）和國家老年麻醉聯(lián)盟（NAGA）共同主辦的“老年患者麻醉與圍手術期管理”病例云查房項目第七十一期病例討論會議于2024年7月28日晚在5G云平臺上成功舉辦，當晚線上播放量高達40073人次，會議一如既往的高專業(yè)品質與強臨床指導性再一次得到廣大業(yè)界人士的認可與稱贊。

本次會議學術主持人由復旦大學附屬中山醫(yī)院薛張綱教授與中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院申樂教授共同擔任。會議開始首先由申樂教授介紹本次與會專家：本次會議邀請到的麻醉學專家有首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院王天龍教授、首都醫(yī)科大學附屬北京積水潭醫(yī)院王庚教授、以及北京大學第三醫(yī)院李民教授；同時邀請到的友鄰學科專家有首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院心臟內(nèi)科學專家尹春琳教授、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科學專家郭連瑞教授、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科學專家王朝東教授、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌學專家袁濤教授、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科學專家楊燕麗教授，以及首都醫(yī)科大學附屬北京積水潭醫(yī)院骨科學專家朱仕文教授。

申樂教授主持會議

本次查房會議討論合并心肺疾病的老年患者行骨科手術的圍手術期管理，精心挑選實際臨床工作中匯集眾多麻醉管理重點難點且存疑較多的手術麻醉病例，繼續(xù)沿襲以往病例匯報、線上收集問題、多科室專家共同答疑的形式開展：第一例病例為首都醫(yī)科大學附屬北京積水潭醫(yī)院趙聰聰醫(yī)生帶來的《合并呼吸衰竭的高齡肥胖患者行髖部骨折手術的麻醉與圍手術期管理》，趙醫(yī)生與大家分享了一例罹患股骨粗隆間骨折，同時合并慢性阻塞性肺疾病、高血壓、及高脂血癥的高齡患者，在椎管內(nèi)麻醉+神經(jīng)阻滯麻醉下行股骨粗降間骨折髓內(nèi)針內(nèi)固定術的麻醉管理經(jīng)驗；第二例病例為中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院唐佳麗醫(yī)生帶來的《合并陳舊性心梗及心臟附壁血栓的老年患者行二次糖尿病足截肢術的麻醉與圍手術期管理》，介紹了一例合并高血壓病(2級,極高危)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、及闌尾切除術后的老年患者，罹患右足截足術后創(chuàng)面愈合不良伴感染、2型糖尿病、右膝下動脈狹窄/閉塞，在神經(jīng)阻滯麻醉(備全身麻醉)下行右側膝下截肢術的麻醉管理過程，激發(fā)了線上醫(yī)生的濃厚興趣及熱烈討論。

趙聰聰醫(yī)生進行病例匯報

唐佳麗醫(yī)生進行病例匯報

在本次病例討論環(huán)節(jié)中，薛張綱教授與申樂教授一起針對評論區(qū)收集到的廣大麻醉醫(yī)生臨床工作中存在的共性、難點問題引導與會專家一起進行了深度的專業(yè)剖析與熱烈的學術討論：包括高齡患者髖部骨折的主要類型、癥狀體征與診療方案；手術治療的主要術式、各自適應證及術中主要關注點；老年骨折患者圍手術期常見突發(fā)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急癥，以及如何進行有效預防、鑒別診斷及處理；COPD的診斷、分級及主要治療方案；呼吸衰竭的主要類型、臨床表現(xiàn)及主要診療方案；本例老年骨科急癥臥床患者的呼吸衰竭特點、術前呼吸功能評估及呼吸功能改善方案；對于合并術前呼吸功能不全的老年患者，其他相關器官系統(tǒng)的功能評估與圍手術期管理要點；對于合并呼吸衰竭的老年肥胖患者，髖部骨折手術的麻醉方式選擇；若存在椎管穿刺困難或穿刺禁忌、需行全身麻醉，則麻醉用藥方案如何制定；嚴重COPD病人全麻時麻醉機上VT、HR、I:E、及PEEP如何設置,尤其是PEEP按什么參數(shù)（如呼吸末壓力70%……）做到個體化設置調節(jié)；對于此類老年患者手術麻醉中糖皮質激素的應用可以作為常規(guī)嗎，臨床建議用藥時機及劑量；對于合并肺動脈高壓的患者，術前、術中的注意問題有哪些；圍手術期通氣管理及肺保護策略如何優(yōu)化；糖尿病的分型、疾病進展及對各臟器功能的影響，分別的治療方案主要有哪些；糖尿病足的分期及治療方案；糖尿病足截肢術的術前準備、圍手術期常見并發(fā)癥及預防處理原則；心臟附壁血栓的治療原則，內(nèi)科一線用藥策略、以及外科治療方法有哪些；擬行糖尿病足截肢術老年患者的術前評估要點主要有哪些方面；圍手術期血糖控制目標與管理原則；內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)管理方面應注意哪些指標的調整；行糖尿病足截肢術老年患者的麻醉方案選擇，術中循環(huán)與容量管理目標如何制定，重要臟器功能維護方面有哪些有效措施；糖尿病外周神經(jīng)病變是否是神經(jīng)阻滯的相對禁忌；等問題，各學科專家們均從自身專業(yè)角度出發(fā)，從疾病的病理生理學機制到疾病的分類診療原則、結合學科前沿進展及自己的豐富經(jīng)驗和獨到見解，傾囊給予大家寶貴的指點與建議。同時薛張綱教授針對每個病例涉及的背景學科的病理生理機制結合麻醉管理要點問題進行了提綱挈領、畫龍點睛的知識點梳理及補充總結 [包括：對于合并COPD（尤急性加重、呼吸衰竭）的患者氣管插管全身麻醉期間注意事項：①對于氣管插管機械通氣患者肺順應性增加，②吸/呼比應按照呼氣末二氧化碳波形設定，若呼氣阻力大、呼氣不暢，I/E應為1:(2.5～3)，呼吸頻率應設為8～10，③理論上建議合適的PEEP應不超過患者內(nèi)源性PEEP的80%，實際臨床中由于患者內(nèi)源性PEEP會根據(jù)支氣管痙攣情況呈動態(tài)變化，因此術中PEEP的設置應根據(jù)患者個體化情況進行動態(tài)調整，一般建議設置為5～10cmH2O；對于本例高齡合并COPD的髖關節(jié)骨折患者發(fā)生急性呼吸衰竭的主要原因：①疼痛及制動，②合并肺部感染、支氣管痙攣加重；老年患者髖部骨折的手術時機：傷后72小時內(nèi)盡早手術；本例肥胖合并COPD患者的術前呼吸功能評估及通氣管理要點：①詢問病史、查體（胸腹反常呼吸、呼氣相延長、呼吸音減弱、喘鳴音等），②注意肥胖可能導致的限制性通氣功能障礙、及既往呼吸睡眠暫停病史，③術中呼氣末CO2分壓建議維持術前平均水平，以免引發(fā)嚴重代謝性堿中毒，④機械通氣治療時，建議短效藥物為主的麻醉鎮(zhèn)靜方案輔助（如丙泊酚+瑞芬太尼+小劑量芬太尼/舒芬太尼）、以實現(xiàn)更好的人機配合，⑤建議髂筋膜阻滯等鎮(zhèn)痛方案在患者入院后盡早實施；糖尿病足截足術麻醉方式選擇：由于絕大多數(shù)情況不使用止血帶，因此股神經(jīng)阻滯+坐骨神經(jīng)阻滯可滿足手術需求；糖尿病足截肢術患者術前評估要點：①循環(huán)系統(tǒng)功能評估，②腦血管評估，③呼吸功能（COPD及肺部感染情況）評估，④術前慢性疼痛評估；糖尿病患者的術中血糖管理：對于1型糖尿病患者可予以葡萄糖+胰島素輸注，對于2型糖尿病患者可行定時血糖監(jiān)測、當血糖大于12mmol/L時可予胰島素治療；等]，大大加深了與會者深入理解和記憶，幫助年輕醫(yī)生們建立正確的臨床思維、理清診療思路，為年輕醫(yī)生清除實際臨床工作中遇到的問題和障礙，加速年輕醫(yī)生臨床麻醉管理水平的迅速提高。

薛張綱教授主持病例討論環(huán)節(jié)

骨科學專家首都醫(yī)科大學附屬北京積水潭醫(yī)院朱仕文教授作為點評專家解答問題

呼吸內(nèi)科學專家中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院楊燕麗教授作為點評專家解答問題

神經(jīng)內(nèi)科學專家首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院王朝東教授作為點評專家解答問題

心臟內(nèi)科學專家首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院尹春琳教授作為點評專家解答問題

麻醉學專家首都醫(yī)科大學附屬北京積水潭醫(yī)院王庚教授作為點評專家解答問題

麻醉學專家北京大學第三醫(yī)院李民教授作為點評專家解答問題

麻醉學專家首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院王天龍教授作為點評專家解答問題

內(nèi)分泌學專家中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院袁濤教授作為點評專家解答問題

血管外科學專家首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院郭連瑞教授作為點評專家解答問題

會議的最后，由“云查房”項目共同主席王天龍教授對本次“云查房”會議做出總結，王教授向提供精彩病例的講者及單位、提供寶貴臨床實踐指導及點評意見的麻醉學和跨學科專家、以及幕后工作人員表達了由衷感謝。

“老年患者麻醉與圍手術期管理”病例云查房項目為有效應對我國人口老齡化給麻醉學帶來的挑戰(zhàn)和機遇，加快老年患者的快速外科康復（ERAS）,提高多學科圍手術期綜合評估與個體化干預水平，增強疑難危重老年患者麻醉與圍手術期處理能力，促進我國老年麻醉與圍手術期管理的規(guī)范化應運而生，旨在為廣大致力于老年人麻醉與圍手術期管理的專業(yè)醫(yī)護人員提供一個病例討論、交流、學習、提高的平臺。本項目將繼續(xù)每月一期，大醫(yī)院牽手基層，以“互聯(lián)互動促診療，麻醉老年護康健”為宗旨，集中研討近年來在老年患者麻醉與圍手術期管理領域取得的最新研究進展，并結合實戰(zhàn)臨床病例，共同推動老年患者圍手術期臨床實踐和診治水平的不斷提高，促進老年患者術后快速康復，讓我們“一起強大，共同發(fā)展”！

文末附薛張綱教授分享文案(公共郵箱[email protected]，密碼ycfwafx123)。