關(guān)鍵詞

頸動(dòng)脈狹窄、經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建、解剖學(xué)特征

Renjie Yang, Qing Zhao, Wenlong Xu, Tao Wang, Liqun Jiao, Yan Ma; Anatomic Characteristics and Eligibility for Carotid Revascularisation in a Chinese Population with Atherosclerotic Carotid Artery Stenosis.European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery 2024 Apr;67(4):689-690 doi:10.1016/j.ejvs.2023.11.008

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本研究是目前樣本量最大的中國(guó)人群頸動(dòng)脈狹窄的解剖學(xué)研究。結(jié)果表明：中國(guó)頸動(dòng)脈狹窄患者具有更復(fù)雜的主動(dòng)脈弓型和頭頸部解剖特征。對(duì)于血運(yùn)重建手術(shù)的適應(yīng)癥，TCAR可能比TF-CAS更安全，可能是處理中國(guó)人群解剖學(xué)高危的頸動(dòng)脈狹窄患者的潛在手段。

論文摘要

背景

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA是公認(rèn)的頸動(dòng)脈狹窄的一線血運(yùn)重建治療方式，但在中國(guó)并未得到足夠廣泛的應(yīng)用推廣，與西方國(guó)家存在明顯差異。目前，針對(duì)中國(guó)人群頸動(dòng)脈狹窄的解剖學(xué)特征及其對(duì)血運(yùn)重建手術(shù)適應(yīng)癥的影響，尚無(wú)大樣本量研究。本研究基于目前最大的中國(guó)人群回顧性隊(duì)列，詳細(xì)描述了中國(guó)人群頸動(dòng)脈狹窄的解剖學(xué)特征及其對(duì)三種血運(yùn)重建適應(yīng)癥的影響，包括CEA、經(jīng)股動(dòng)脈支架置入術(shù)(TF-CAS)和經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)(TCAR)。

方法

本研究連續(xù)納入了宣武醫(yī)院腦血運(yùn)重建中心2019年12月1日至2021年11月26日期間接受血運(yùn)重建治療的500例患者（1000條頸動(dòng)脈）。患者雙側(cè)頸動(dòng)脈中符合以下條件中任何一條則被排除：1）在頸部血運(yùn)重建術(shù)6個(gè)月內(nèi)沒(méi)有進(jìn)行CTA檢查；2）影像資料無(wú)法獲取；3）影像資料質(zhì)量較差無(wú)法進(jìn)行精確測(cè)量；4）閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）或頸總動(dòng)脈（CCA）；5）由于狹窄遠(yuǎn)端負(fù)性重構(gòu)無(wú)法測(cè)量真實(shí)血管直徑的；6）行CTA檢查時(shí)側(cè)傾5度以上、旋轉(zhuǎn)10度以上、屈伸15度以上，對(duì)測(cè)量結(jié)果造成影響的。如果在研究期間，同一患者有不止一次頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的，只納入第一次。獲取影像學(xué)資料的同時(shí)從電子病歷系統(tǒng)獲取患者的臨床資料，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、發(fā)病情況、合并癥情況、頸部血運(yùn)重建手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)側(cè)別和圍手術(shù)期并發(fā)癥等。合并疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)均遵循相應(yīng)疾病臨床診療指南。

三種血運(yùn)重建術(shù)式的解剖學(xué)合格標(biāo)準(zhǔn)定義如下

CEA：

1）頸動(dòng)脈分叉低于C3椎體；

2）無(wú)串聯(lián)的頸總動(dòng)脈中-重度狹窄；

3）無(wú)串聯(lián)的大腦中動(dòng)脈中-重度狹窄。

TF-CAS：

1）病變處頸內(nèi)動(dòng)脈直徑在4-9mm之間；

2）無(wú)III型主動(dòng)脈弓或主動(dòng)脈弓變異；

3）無(wú)重度主動(dòng)脈弓鈣化；

4）無(wú)頸總動(dòng)脈起始部中-重度病變；

5）顱底處頸內(nèi)動(dòng)脈直徑在2.5-7mm之間；

6）無(wú)串聯(lián)的大腦中動(dòng)脈中-重度狹窄。

TCAR：

1）病變處頸內(nèi)動(dòng)脈直徑在4-9mm之間；

2）鎖骨上頸總動(dòng)脈長(zhǎng)度大于5cm；

3）頸總動(dòng)脈直徑大于6mm；

4）無(wú)串聯(lián)的大腦中動(dòng)脈中-重度狹窄。

結(jié)果

排除75例(15.0%)頸動(dòng)脈閉塞或CTA圖像質(zhì)量差的患者的105條(10.5%)頸動(dòng)脈后，最終納入470例(94.0%)患者的895條(89.5%)頸動(dòng)脈。

在納入的所有頸動(dòng)脈中260例（29.1%）患者為III型主動(dòng)脈弓，106 (11.8%)例患者存在主動(dòng)脈弓變異，131（14.6%）的患者合并有重度的主動(dòng)脈弓鈣化。286（32.0%）的患者合并有CCA開(kāi)口處的病變。與美國(guó)和歐洲報(bào)道的研究相比，中國(guó)人群具有有更復(fù)雜的主動(dòng)脈弓情況（表1）。

表1：主動(dòng)脈弓與弓上血管解剖特征

（藍(lán)色為本研究，橙色為歐美報(bào)道）

本研究中，頸動(dòng)脈分叉最常位于C3-C4椎間盤(pán)水平。將本研究與基于日本人、高加索人和泰國(guó)人的不同研究相比，中國(guó)人和日本人的頸動(dòng)脈分叉位置顯著高于歐洲人和南亞人群（圖1）。

圖1：中國(guó)人、高加索人、日本人、泰國(guó)人的

頸動(dòng)脈分叉高度分布

迂曲指數(shù)（TI）可以客觀定量地描述從頸動(dòng)脈從主動(dòng)脈弓發(fā)出之后的迂曲程度，嚴(yán)重的CCA迂曲（>150°）是TF-CAS手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素之一。本研究中測(cè)得的近端和遠(yuǎn)端TI均大于西方人群的類(lèi)似研究（近端TI：116.7±60.4° vs 111.9±96.77°；遠(yuǎn)端TI：150.3±70.2°vs 123.4°±117.47°）。

基于上述測(cè)量的頭頸部解剖特征，本研究評(píng)估了中國(guó)頸動(dòng)脈狹窄人群中符合三種血運(yùn)重建術(shù)式解剖學(xué)適應(yīng)癥的比例。總體而言，705例(78.8%)納入的頸動(dòng)脈符合CEA的解剖標(biāo)準(zhǔn)，323例(36.1%)動(dòng)脈符合TF-CAS的解剖標(biāo)準(zhǔn)，610例(68.2%)符合TCAR的解剖標(biāo)準(zhǔn)(表2)。此外，在190例CEA高危動(dòng)脈中，34例(17.9%)和68例(35.9%)分別被認(rèn)為是TF-CAS和TCAR的低危動(dòng)脈。在被認(rèn)為是TFCAS高危的572例動(dòng)脈中，416例(72.7%)和347例(60.7%)分別符合CEA和TCAR的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。共有285例動(dòng)脈被認(rèn)為是TCAR的高危血管，其中163例(57.0%)和60例(21.1%)符合CEA和TF-CAS的解剖標(biāo)準(zhǔn)。總體而言，114條(12.7%)頸動(dòng)脈被認(rèn)為是任何頸動(dòng)脈血管重建術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)。

表2：患者解剖特征概述及血運(yùn)重建手術(shù)適應(yīng)癥比例

結(jié)論

綜上所述，本研究中中國(guó)人群相較于歐美人群的解剖存在差異。中國(guó)人群有更復(fù)雜的主動(dòng)脈弓，更嚴(yán)重的主動(dòng)脈弓和CCA開(kāi)口處病變，更高的頸動(dòng)脈分叉和更加迂曲的ICA和CCA。這些不利因素都會(huì)使得現(xiàn)行血運(yùn)重建更困難，導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率。中國(guó)人群需要更加適合中國(guó)人群的頸部血運(yùn)重建術(shù)式，TCAR可能是潛在的更好選擇。

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

開(kāi)展此項(xiàng)研究的原因最開(kāi)始來(lái)源于兩個(gè)很有意思的現(xiàn)象：1. CEA作為頸動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，在中國(guó)的應(yīng)用卻遠(yuǎn)低于CAS，為什么？2. 既往普遍認(rèn)為，頸動(dòng)脈分叉位置平均是在C4水平，但是臨床上，分叉在C4及以下水平的患者卻是少數(shù)。大多數(shù)頸動(dòng)脈分叉位置似乎高于C4，這也直接增加了CEA手術(shù)難度，尤其是斑塊向上延續(xù)更長(zhǎng)的病變。進(jìn)而也造成了CEA的推廣受限？

當(dāng)我們想進(jìn)一步對(duì)這些現(xiàn)象進(jìn)行求證時(shí)，我們驚訝地發(fā)現(xiàn)：基于中國(guó)人群的頸動(dòng)脈解剖特征的研究幾乎沒(méi)有！比較有借鑒價(jià)值的是一項(xiàng)日本人的研究，其中部分解剖學(xué)特征（比如頸動(dòng)脈分叉位置）與西方人群研究存在差異。這可能是亞洲人群區(qū)別于西方人群的特征？如果存在差異，對(duì)血運(yùn)重建手術(shù)會(huì)產(chǎn)生什么影響？

基于此，我們開(kāi)展了目前國(guó)內(nèi)樣本量最大的頸動(dòng)脈解剖特征的研究，結(jié)果也確實(shí)證實(shí)了中國(guó)人群頸動(dòng)脈解剖的獨(dú)有特征，比如頸動(dòng)脈分叉位置確實(shí)高于西方人群。基于本數(shù)據(jù)庫(kù)，我們將繼續(xù)開(kāi)展系列研究，探索中國(guó)人群的頸動(dòng)脈狹窄診療特色。

共同第一作者

楊仁杰

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

神經(jīng)外科 博士在讀

獲評(píng)北京市優(yōu)秀畢業(yè)生，博士研究生國(guó)家獎(jiǎng)學(xué)金，國(guó)家勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金等多項(xiàng)榮譽(yù)；以第一作者或共同一作在Ageing Research Reviews，European Journal of Vascular & Endovascular Surgery，American Journal of Ophthalmology，Investigative Ophthalmology & Visual Science等雜志發(fā)表SCI論文16篇，累計(jì)IF=84，單篇最高IF=13.1

共同第一作者

趙清

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)

八年制2016級(jí)博士生

獲評(píng)北京市優(yōu)秀畢業(yè)生，博士研究生國(guó)家獎(jiǎng)學(xué)金，國(guó)家勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金等多項(xiàng)榮譽(yù)；以第一作者或共同一作在Ageing Research Reviews，European Journal of Vascular & Endovascular Surgery，American Journal of Ophthalmology，Investigative Ophthalmology & Visual Science等雜志發(fā)表SCI論文16篇，累計(jì)IF=84，單篇最高IF=13.1

通訊作者

焦力群

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院副院長(zhǎng)

主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院副院長(zhǎng)，介入放射科主任，神經(jīng)外科副主任，腦血運(yùn)重建中心主任，國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心、宣武醫(yī)院濟(jì)南醫(yī)院院長(zhǎng)。兼任《中國(guó)腦血管病雜志》主編；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主委；國(guó)家衛(wèi)健委繼教中心神經(jīng)介入專(zhuān)委會(huì)主委；國(guó)家衛(wèi)健委腦防委缺血性卒中外科專(zhuān)委會(huì)主委；國(guó)家衛(wèi)健委腦防委缺血性卒中介入專(zhuān)委會(huì)副主委；北京介入醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)等職務(wù)。畢業(yè)于山東醫(yī)科大學(xué)，先后師從于朱樹(shù)干教授和凌鋒教授，獲得神經(jīng)外科碩士和博士學(xué)位，并在鮑圣德教授的指導(dǎo)下，在北京大學(xué)完成博士后研究。從事缺血性腦血管病的外科和介入治療，在國(guó)際上率先開(kāi)展了復(fù)合手術(shù)治療頸動(dòng)脈閉塞、椎動(dòng)脈閉塞，以及藥物球囊治療椎動(dòng)脈狹窄等創(chuàng)新手術(shù)，并帶領(lǐng)宣武醫(yī)院腦血運(yùn)重建中心在此領(lǐng)域深入研究，同時(shí)，長(zhǎng)期重視教育培訓(xùn)，為中國(guó)培養(yǎng)了大批高水平的醫(yī)生。

通訊作者

馬妍

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師

主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，Yasargil顯微外科訓(xùn)練中心主任。畢業(yè)于中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，在蘇長(zhǎng)保教授指導(dǎo)下獲得神經(jīng)外科博士學(xué)位。主要從事缺血性腦血管病的診斷與治療工作，尤其在腦動(dòng)脈血管狹窄、閉塞性病變的搭橋手術(shù)和復(fù)合手術(shù)方面具有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。作為主要研究者主持國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃和北京市科委等課題，參與“十三五”科技部重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃，第一作者或通訊作者發(fā)表SCI論文十余篇，主編著作1部，主譯2部，國(guó)家專(zhuān)利4項(xiàng)。

點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家

王韜

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

中國(guó)國(guó)際神經(jīng)科學(xué)研究所

國(guó)家神經(jīng)疾病醫(yī)學(xué)中心

醫(yī)學(xué)博士，副研究員，博士生導(dǎo)師，主治醫(yī)師，2017年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部）臨床醫(yī)學(xué)八年制，北京市科技新星，中國(guó)科協(xié)戰(zhàn)略發(fā)展部科技智庫(kù)青年人才。致力于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄和煙霧病等缺血性腦血管病的外科、介入及復(fù)合手術(shù)的診療。迄今以第一/通訊作者在JAMA、Stroke、Ageing Research Review, Aging and Disease、SVN、JNIS、Cochrane Reviews等期刊上發(fā)表SCI論文40余篇，參編書(shū)籍2部，獲得專(zhuān)利授權(quán)8項(xiàng)。主持國(guó)家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金等8項(xiàng)課題，參與“十三五”國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃、北京市科委、揚(yáng)帆計(jì)劃等課題。《Brain Circulation》和《中國(guó)腦血管病雜志》青年編委。中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)腦卒中血運(yùn)重建專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員兼副秘書(shū)長(zhǎng)，北京神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)介入專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。中國(guó)志愿醫(yī)生。