2024年8月21日下午，宣武醫(yī)院腦血運(yùn)重建中心“畢業(yè)手術(shù)大賽暨神介‘國(guó)招’培訓(xùn)學(xué)員畢業(yè)典禮”成功舉辦。

本次活動(dòng)邀請(qǐng)到神經(jīng)介入專(zhuān)家陳文伙教授、李通教授、廖挺教授、宋存峰教授、殷聰國(guó)教授、以及本中心的諶燕飛教授擔(dān)任線上評(píng)委。

本中心的神經(jīng)介入專(zhuān)家焦力群教授、馬妍教授、王亞冰教授、楊斌教授、陳飛教授、朱鳳水教授、高鵬教授、陳健教授和阜外醫(yī)院的李淑娟教授擔(dān)任線下評(píng)委。

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手術(shù)大賽開(kāi)始前，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院朱鳳水副主任醫(yī)師，代表科室致辭：“宣武醫(yī)院每年兩次進(jìn)修醫(yī)的畢業(yè)典禮，是醫(yī)院兩個(gè)比較大的活動(dòng)，也是給各位學(xué)員提供展示自己學(xué)習(xí)成果和風(fēng)貌的機(jī)會(huì)，我們也邀請(qǐng)到了外院的幾位評(píng)委專(zhuān)家，增強(qiáng)各醫(yī)院之間的交流和聯(lián)系。”

參加此次比賽的醫(yī)生為宣武第47期學(xué)員，也是第五批“國(guó)招”學(xué)員，參賽病例包括頸動(dòng)脈支架植入術(shù)、椎動(dòng)脈支架植入術(shù)和鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)。

獲獎(jiǎng)學(xué)員

-腦血運(yùn)重建中心畢業(yè)手術(shù)大賽-

優(yōu)秀組織獎(jiǎng)

-腦血運(yùn)重建中心畢業(yè)手術(shù)大賽-

技術(shù)標(biāo)兵

-腦血運(yùn)重建中心畢業(yè)手術(shù)大賽-

比賽現(xiàn)場(chǎng)

評(píng)委點(diǎn)評(píng)

47期學(xué)員全家福

認(rèn)真觀摩

仔細(xì)審看

獲獎(jiǎng)合影

-腦血運(yùn)重建中心畢業(yè)手術(shù)大賽-

一等獎(jiǎng)

二等獎(jiǎng)

三等獎(jiǎng)

優(yōu)秀組織獎(jiǎng)

技術(shù)標(biāo)兵

優(yōu)秀學(xué)員獎(jiǎng)

獲獎(jiǎng)病例展示

-腦血運(yùn)重建中心畢業(yè)手術(shù)大賽-

陶永軍

鎖骨下動(dòng)脈串聯(lián)椎動(dòng)脈起始部狹窄支架植入術(shù)

本例患者為左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈串聯(lián)左椎動(dòng)脈起始部重度狹窄，鎖骨下動(dòng)脈斑塊延續(xù)至椎開(kāi)口，因此術(shù)中對(duì)椎開(kāi)口的保護(hù)及支架精確植入就顯得尤為重要。文獻(xiàn)查閱對(duì)于兩者病變部位臨近的串聯(lián)狹窄，主要支架植入方式大體有以下三種：1.雙支架植入術(shù)（先植入鎖骨下動(dòng)脈支架，再植入椎動(dòng)脈支架 T-stenting technique）；2.單枚錐形支架植入術(shù)（Single Stent Technique）；3.Crush Stenting（先植入椎動(dòng)脈支架，再植入鎖骨下動(dòng)脈支架），結(jié)合該患者近端狹窄程度嚴(yán)重，鎖骨下動(dòng)脈完全型盜血，在近端狹窄解除前造影可能難以明確兩者病變位置關(guān)系，椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管情況，因此我們術(shù)中采用了雙路徑下進(jìn)行手術(shù)，左側(cè)橈動(dòng)脈入路留置微導(dǎo)絲于椎動(dòng)脈處作為保護(hù)及定位，同時(shí)雙路徑也能明確兩者病變的位置關(guān)系。如果術(shù)中鎖骨下動(dòng)脈支架覆蓋椎開(kāi)口，可能需要穿網(wǎng)眼行椎開(kāi)口支架植入術(shù)。

廖挺教授點(diǎn)評(píng)：

本例鎖骨下動(dòng)脈串聯(lián)椎開(kāi)口狹窄支架植入術(shù)還是非常有難度的，特別是對(duì)于病變部位的關(guān)系判斷尤為重要，同時(shí)還需要考慮到術(shù)中支架植入可能導(dǎo)致椎開(kāi)口閉塞情況的發(fā)生。因此，對(duì)于復(fù)雜的病變，術(shù)前預(yù)案及手術(shù)方式制定需要更加的充分，術(shù)中支架釋放需要精準(zhǔn)定位，也均選用了球擴(kuò)支架。在指出本例手術(shù)非常成功的同時(shí)也提出如果術(shù)中支架定位欠精準(zhǔn)，導(dǎo)致鎖骨下及椎開(kāi)口支架存在纏結(jié)關(guān)系，在回撤支架球囊時(shí)候會(huì)不會(huì)出現(xiàn)卡頓導(dǎo)致。因?yàn)樽祫?dòng)脈開(kāi)口處多為環(huán)形肌，肌層較厚，大多數(shù)斑塊較硬，如果選擇單純球囊擴(kuò)張，可能導(dǎo)致血管彈性回縮，效果不佳，因此還是建議支架植入。對(duì)于球囊撤出時(shí)如何避免卡頓，本人考慮鎖骨下動(dòng)脈支架頭端盡量避免過(guò)高，椎開(kāi)口支架突出鎖骨下可以相對(duì)偏多一點(diǎn)，如果椎開(kāi)口支架近端因鎖骨下支架位置關(guān)系成形不佳，可予球囊再次擴(kuò)張，同時(shí)因?yàn)槭请p路徑，撤出時(shí)一般較少出現(xiàn)卡頓。

賀東升

椎動(dòng)脈支架置入術(shù)

椎動(dòng)脈支架置入術(shù)目的是解除狹窄、改善血運(yùn)，術(shù)中可能出現(xiàn)微導(dǎo)絲無(wú)法成功超選、支架定位不準(zhǔn)確、斑塊脫落等風(fēng)險(xiǎn)。本例患者為右側(cè)椎動(dòng)脈起始部重度狹窄，術(shù)中導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)襯泥鰍導(dǎo)絲增強(qiáng)穩(wěn)定性，微導(dǎo)絲塑彎后成功超選，支架到位后通過(guò)冒煙及骨性標(biāo)志物定位準(zhǔn)確后釋放支架，定位準(zhǔn)確，成形良好，顱內(nèi)血管造影提示血流改善。術(shù)中術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。

殷聰國(guó)教授點(diǎn)評(píng)：

本例手術(shù)匯報(bào)PPT制作精美、資料豐富、演講流利、手術(shù)操作熟練、無(wú)多余動(dòng)作。總體優(yōu)秀。椎動(dòng)脈支架置入術(shù)支架釋放時(shí)應(yīng)力求避免支架移位，首先應(yīng)保證導(dǎo)管導(dǎo)絲無(wú)張力，提供穩(wěn)定的系統(tǒng)，球擴(kuò)支架球囊擴(kuò)張時(shí)應(yīng)緩慢勻速擴(kuò)張，注意結(jié)合骨性標(biāo)志物判斷支架有無(wú)移位。本例手術(shù)支架無(wú)移位，完成較好。

梁美霞

頸動(dòng)脈支架植入術(shù)

頸動(dòng)脈狹窄急性期的外科干預(yù)時(shí)機(jī)一直備受關(guān)注，早期行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的意義是盡早開(kāi)通頸動(dòng)脈，改善顱內(nèi)血供，避免卒中復(fù)發(fā)，尤其是在早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。本例為急性期CAS, 結(jié)合其斑塊性質(zhì)、狹窄程度和血管迂曲情況，術(shù)中使用保護(hù)性能較好且更好通過(guò)狹窄的Proender保護(hù)傘，5.0x30mm球囊預(yù)擴(kuò)后使用血管順應(yīng)性更佳的Precise開(kāi)環(huán)支架。為避免早期手術(shù)出現(xiàn)較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥，如過(guò)度灌注、腦出血等，術(shù)后血壓控制要求需更為嚴(yán)謹(jǐn)。

廖挺教授點(diǎn)評(píng)：

對(duì)于頸動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)，可根據(jù)頸動(dòng)脈超聲造影對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行分析或通過(guò)高分辨血管壁核磁、PET等技術(shù)分析頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，腦灌注成像及腦儲(chǔ)備能力檢測(cè)，判斷頸動(dòng)脈狹窄側(cè)顱內(nèi)代償是否充足、是否存在失代償，以及血管通透性核磁判斷血腦屏障破壞情況，來(lái)預(yù)測(cè)和判斷下一步卒中復(fù)發(fā)、手術(shù)高灌注出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而為患者制定個(gè)體化治療方案以及選擇頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的最佳時(shí)機(jī)。

喻家威

頸動(dòng)脈剝脫術(shù)后再狹窄支架植入術(shù)

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（carotid artery stenting，CAS）正在成為可能替代 CEA 的一種微創(chuàng)、安全和有效的頸動(dòng)脈狹窄血流重建手段。對(duì)于腦卒中的預(yù)防和治療具有重要作用，已列入國(guó)家指南。頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)的治療方案應(yīng)依據(jù)不同的時(shí)間階段進(jìn)行組織和實(shí)施。第一階段是術(shù)前評(píng)估階段，包括患者的發(fā)病方式、合并癥、神經(jīng)系統(tǒng)和全身 狀態(tài)、詳細(xì)的影像學(xué)檢查等，以決定是否為 CAS 治療的適應(yīng)癥；第二階段是治療階段，包括術(shù)前治療、麻醉及監(jiān)測(cè)、手術(shù)過(guò)程和支持治療；第三階段是術(shù)后即刻階段，需要持續(xù)的院內(nèi)支持治療和監(jiān)測(cè)，需要控制血壓、預(yù)防出血和穿刺點(diǎn)的并發(fā)癥，并進(jìn)行神經(jīng)功能的再評(píng)估；第四階段主要是長(zhǎng)期的術(shù)后隨訪，目的是保護(hù)健康的神經(jīng)系統(tǒng)和對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化全身并發(fā)癥的二級(jí)預(yù)防。

 本例患者為左側(cè)CEA術(shù)后再狹窄，積極尋找狹窄原因，通過(guò)監(jiān)測(cè)血壓、復(fù)查糖化血紅蛋白、血脂等檢查，提示危險(xiǎn)因素控制尚可，完善免疫、風(fēng)濕、狼瘡抗凝物、血沉等指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常，結(jié)合超聲和頭頸部CTA檢查表現(xiàn)，考慮動(dòng)脈內(nèi)膜過(guò)度增生引起再狹窄可能性大。術(shù)中進(jìn)一步完善OCT檢查明確病變情況，因?yàn)榭紤]術(shù)中需要進(jìn)行OCT相關(guān)操作，選擇NAV-6保護(hù)傘，以便提供更好的支撐及保護(hù)；支架的選擇也至關(guān)重要，開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)的Precise對(duì)內(nèi)膜的刺激更小，在狹窄率理論上更低一些。

高鵬教授點(diǎn)評(píng)：

本例頸動(dòng)脈支架操作雖然是中規(guī)中矩的治療，但該患者為剝脫術(shù)后再狹窄患者，最重要的是尋找再狹窄原因，我常說(shuō)戰(zhàn)略思考大于戰(zhàn)術(shù)操作，本例患者首選就是要明確在狹窄的原因，本病例已進(jìn)行在狹窄原因的常規(guī)篩查，目前需要進(jìn)一步明確狹窄病變的性質(zhì)，進(jìn)行OCT檢查是合理的，當(dāng)然也可完善其他檢查作為替代方案，比如血管內(nèi)超聲、高分辨核磁及PET-MRI等。在器械的選擇方面，選擇NAV-6是合適的，第一個(gè)是同心性設(shè)計(jì)，貼壁性較好；第二，其傘體較長(zhǎng)，保護(hù)性能好；第三，該導(dǎo)絲較硬，支撐性更好，便于后續(xù)OCT操作。同時(shí)為了降低支架內(nèi)再狹窄情況出現(xiàn)，開(kāi)環(huán)支架相對(duì)閉環(huán)支架，金屬覆蓋率相對(duì)降低，所以選擇Precise支架是合理的。最后，這個(gè)病人屬于再狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高人群，應(yīng)該加強(qiáng)隨訪，明確后續(xù)情況，同時(shí)可思考一下萬(wàn)一后續(xù)出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，還有哪些補(bǔ)救措施，DES或剝脫術(shù)？

王順

右側(cè)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)目前在很多醫(yī)院已經(jīng)是一個(gè)常規(guī)手術(shù)了，但每個(gè)病例都有其特殊性。本例患者主動(dòng)脈弓較寬，擔(dān)心導(dǎo)引導(dǎo)管到位困難，通路建立過(guò)程中使用泥鰍導(dǎo)絲送至頸外動(dòng)脈分支，8F導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)襯5F多功能管送至右側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端；本患者右側(cè)A1缺，右側(cè)后交通不存在，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端只有大腦中動(dòng)脈一個(gè)通路，狹窄解除后過(guò)度灌注的風(fēng)險(xiǎn)較其他患者更高，所以術(shù)后嚴(yán)格的血壓控制是保障患者安全的重要手段。

王亞冰教授點(diǎn)評(píng)：

1. 通路建立時(shí)，盡量不要將泥鰍導(dǎo)絲送入頸外分支，可能沒(méi)有想象中那么安全；

2. 手術(shù)過(guò)程中超選和收傘過(guò)程中如遇到困難，多數(shù)可通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)管的位置調(diào)整來(lái)解決。

于瑩

左側(cè)椎動(dòng)脈支架置入術(shù)

后循環(huán)有缺血癥狀的患者中有20%，存在大于等于50%的椎開(kāi)口的狹窄；而且有9%的患者，顱內(nèi)缺血的唯一的原因就是椎動(dòng)脈開(kāi)口處狹窄。本例患者左側(cè)椎動(dòng)脈起始部極重度狹窄，超聲提示斑塊上方有低回聲血栓附著，血栓脫落引起動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致左側(cè)延髓背外側(cè)、左側(cè)小腦梗死。經(jīng)過(guò)3個(gè)月規(guī)范藥物治療后，考慮血栓機(jī)化再次脫落風(fēng)險(xiǎn)較小，遂行左側(cè)椎動(dòng)脈支架置入術(shù)。術(shù)前評(píng)估及造影提示狹窄極重度，支架到位困難，所以選擇2.0*15mm小球囊預(yù)擴(kuò)張后，使得藥物洗脫支架能夠成功到位并釋放，術(shù)后復(fù)查顱內(nèi)造影提示血流明顯改善。

陳文伙教授點(diǎn)評(píng)：

本例椎動(dòng)脈支架手術(shù)難度還是比較大的，尤其是超胸椎動(dòng)脈狹窄部分。對(duì)于梗死機(jī)制分析為動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞，就要考慮到為什么會(huì)栓塞到左側(cè)小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)，術(shù)中造影可以發(fā)現(xiàn)左側(cè)低位PICA，起自左側(cè)椎動(dòng)脈顱外段，遠(yuǎn)端血管向上走形，所以順血流方向易往PICA遠(yuǎn)端栓塞；那為什么不往基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈掉呢，右椎顱內(nèi)段造影時(shí)可以看到有部分血流向左側(cè)V4反流，因?yàn)樽髠?cè)椎動(dòng)脈起始部重度狹窄，遠(yuǎn)端血流減慢，匯入基底動(dòng)脈的血主要是右側(cè)椎動(dòng)脈供應(yīng)的，所以能解釋為什么沒(méi)有掉到大腦后動(dòng)脈。對(duì)于椎開(kāi)口支架直徑的選擇，盡量1:1接近靶病變血管直徑，支架長(zhǎng)度選擇超過(guò)病變兩端1mm及以上完整覆蓋病變斑塊。

李淑娟教授總結(jié)：

這屆學(xué)員在宣武醫(yī)院確實(shí)學(xué)習(xí)了很多，我也是在宣武培訓(xùn)過(guò)的，我覺(jué)得在學(xué)習(xí)階段重在交流，把該犯的錯(cuò)多犯一點(diǎn)，把該經(jīng)歷的疑難的危重癥的，都經(jīng)歷過(guò)，真的遇到時(shí)候，就有應(yīng)對(duì)方法了。在這里多見(jiàn)一見(jiàn)疑難的病例，復(fù)雜的病例，特殊的病例，對(duì)于我們以后的臨床工作幫助非常大。