Li T, Luo J, Bai X, Almallouhi E, Gao P, Liu D, Xu R, Xu W, Lu G, Gong H, Zhang X, Lu T, Wang J, Yang R, Xing Z, Liu G, Dai Y, Derdeyn CP, Jiao L, Wang T. Stenting for symptomatic intracranial arterial stenosis with different qualifying arteries: a preplanned pooled individual patient data analysis. Stroke Vasc Neurol. 2024 Oct 24:svn-2024-003532. doi: 10.1136/svn-2024-003532. Epub ahead of print. PMID: 39455066.

關(guān)鍵詞：CASSISS；SAMMPRIS；IPD分析；癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；不同責(zé)任血管

一分鐘秒懂文章：

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（Intracranial arterial stenosis; ICAS）是缺血性卒中的主要病因之一，對全球健康構(gòu)成重大挑戰(zhàn)。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架植入術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty and stenting; PTAS）和藥物治療是ICAS患者卒中的主要二級預(yù)防方法。目前的研究尚未明確證實(shí)PTAS對有癥狀的ICAS患者的益處，但該治療方法在不同責(zé)任動(dòng)脈狹窄患者亞群中的療效仍有待進(jìn)一步研究。為了填補(bǔ)這一空白，我們對來自多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)的原始數(shù)據(jù)（SAMMPRIS和CASSISS）進(jìn)行了全面梳理，以評估PTAS與單純藥物治療相比對不同責(zé)任動(dòng)脈狹窄的癥狀性ICAS患者的療效。

01 背景

本研究旨在系統(tǒng)性地評估經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架置入術(shù)（Percutaneous Transluminal Angioplasty and Stenting, PTAS）相較于單純藥物治療，在治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（Intracranial Atherosclerotic Stenosis, ICAS）中的療效差異，尤其關(guān)注于不同受累動(dòng)脈——包括頸內(nèi)動(dòng)脈（Internal Carotid Artery, ICA）、大腦中動(dòng)脈（Middle Cerebral Artery, MCA）、椎動(dòng)脈（Vertebral Artery, VA）以及基底動(dòng)脈（Basilar Artery, BA）——的具體表現(xiàn)。通過對比分析，本研究期望為針對特定動(dòng)脈部位的ICAS患者制定更為精準(zhǔn)有效的治療策略提供科學(xué)依據(jù)。

02 方法

本研究開展了一項(xiàng)綜合性的匯總分析，深入探討了癥狀性ICAS中，PTAS相較于單純藥物治療，針對不同責(zé)任動(dòng)脈（即病變所在動(dòng)脈）的療效差異。這一分析基于兩項(xiàng)重要的隨機(jī)對照試驗(yàn)：SAMMPRIS（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis）與CASSISS（Carotid and Vertebrobasilar Artery Stenting Trial in Symptomatic Intracranial Stenosis Study）的單個(gè)患者原始數(shù)據(jù)。研究的主要終點(diǎn)設(shè)定為入組后30天內(nèi)的卒中或死亡事件，以及30天后至1年內(nèi)責(zé)任動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)發(fā)生的卒中事件。為確保分析結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性，本研究遵循了意向治療（Intention-To-Treat, ITT）原則，即所有隨機(jī)分配至某一治療組的受試者，無論其是否實(shí)際接受該治療，均被納入相應(yīng)組別的分析。此外，研究采用危險(xiǎn)比（Hazard Ratios, HR）及其95%置信區(qū)間（Confidence Intervals, CI）作為風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，以量化不同治療方式間的療效差異。

圖1：研究流程圖

03 結(jié)果

本研究從SAMMPRIS試驗(yàn)與CASSISS試驗(yàn)中整合并分析了809例患者的數(shù)據(jù)，其中400例接受了PTAS治療，而409例則接受了單純藥物治療。就主要臨床終點(diǎn)而言，即入組后30天內(nèi)的卒中或死亡事件，以及30天后至1年內(nèi)責(zé)任動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)發(fā)生的卒中事件，本研究發(fā)現(xiàn)，在癥狀性BA狹窄的患者群體中，PTAS治療相較于單純藥物治療，其風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（17.17% vs 7.77%；風(fēng)險(xiǎn)比HR為2.38，95% CI, 1.03-5.52；P=0.04），表明PTAS在此類患者中可能并非更優(yōu)選擇。

然而，對于癥狀性ICA、MCA以及VA狹窄的患者，PTAS治療與單純藥物治療相比，在主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率上并未觀察到顯著差異。具體而言，ICA狹窄患者的PTAS與藥物治療組之間，事件發(fā)生率分別為26.67%與16.67%（HR=1.68，95% CI, 0.78-3.62；P=0.19）；MCA狹窄患者的對應(yīng)事件發(fā)生率分別為8.28%與9.79%（HR=0.85，95% CI, 0.42-1.74；P=0.66）；VA狹窄患者的對應(yīng)事件發(fā)生率則分別為9.52%與10.71%（HR=0.91，95% CI=0.32至2.62；P=0.86）。這些結(jié)果提示，在ICA、MCA及VA狹窄的患者中，PTAS與單純藥物治療的療效相當(dāng)，無顯著優(yōu)劣之分。

表1：基線特征比較

表2.不同責(zé)任血管的主要和次要結(jié)果

表3. 不同責(zé)任血管的主要結(jié)局比較

圖2. 針對BA狹窄這一主要結(jié)果的亞組分析

圖3. 不同責(zé)任動(dòng)脈主要結(jié)果累積概率的Kaplan-Meier 曲線

04 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)， PTAS在癥狀性BA狹窄患者中的應(yīng)用顯著提升了其短期及長期發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于當(dāng)前技術(shù)尚未實(shí)現(xiàn)顯著降低這些風(fēng)險(xiǎn)的重大進(jìn)展，因此，PTAS在此類患者中的潛在益處顯得相對有限。另一方面，對于癥狀性ICA、MCA以及VA狹窄患者而言，本研究的結(jié)果并未揭示PTAS相較于其他治療手段具有明顯優(yōu)勢。具體而言，PTAS在這些特定動(dòng)脈狹窄的有癥狀患者中，并未顯著降低中風(fēng)或其他相關(guān)不良事件的發(fā)生率。綜上所述，本研究的結(jié)果強(qiáng)調(diào)了在對PTAS的適用性和潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評估時(shí)，需仔細(xì)考慮患者的具體癥狀及受累動(dòng)脈部位，以期為患者制定更為精準(zhǔn)有效的治療策略。

王韜點(diǎn)評：

從方法學(xué)來看，這是本團(tuán)隊(duì)基于CASSISS和SAMMPRIS研究原始數(shù)據(jù)的IPD-meta分析系列的第二項(xiàng)研究（第一項(xiàng)研究的文章鏈接：https://jnis.bmj.com/content/early/2024/08/15/jnis-2024-022189），展示了IPD-meta分析的獨(dú)特優(yōu)勢，除了匯總兩大RCT的原始數(shù)據(jù)，提升證據(jù)級別之外，還可以開展細(xì)致地探索性研究。此類探索性研究可以充分利用RCT的高質(zhì)量數(shù)據(jù)，對未來研究方向有極好的提示作用。

從研究結(jié)果來看，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的責(zé)任病變位置對介入治療具有一定的影響。基底動(dòng)脈狹窄介入治療的安全性可能低于其它部位血管，對于未來介入治療策略的優(yōu)化、介入器械的選擇具有提示作用。

共同第一作者

李天華

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

神經(jīng)外科 博士研究生在讀

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科在讀博士研究生，師從焦力群教授。

研究方向：

缺血性腦血管病的基礎(chǔ)和臨床研究。

科研經(jīng)歷：

參與北京市醫(yī)管局市屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)（“揚(yáng)帆”計(jì)劃）、北京市自然科學(xué)基金 (青年項(xiàng)目)、宣武醫(yī)院國自然培育項(xiàng)目課題3項(xiàng)。迄今以第一或共同第一作者在International Journal of Surgery、Journal of Neurointerventional Surgery、European journal of neurology、CNS Neuroscience & Therapeutics等SCI期刊發(fā)表文章8篇，中文核心期刊1篇。

共同第一作者

羅繼昌

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

神經(jīng)外科 住院醫(yī)師

研究方向：

腦血管狹窄的基礎(chǔ)和臨床研究；籌建第三方神經(jīng)影像核心實(shí)驗(yàn)室，參與 AI影像判讀的智能研發(fā)。

科研經(jīng)歷：

參與“十二五”、“十三五”國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃及北京市重點(diǎn)專項(xiàng)課題3項(xiàng)，主持院級課題1項(xiàng)。以一作或共一于Stroke，Cochrane，AJNR，BMJopen等雜志發(fā)表SCI文章19篇，作為多個(gè)雜志審稿編輯，參與3部專著編撰。

共同第一作者

白雪松

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

神經(jīng)外科 博士研究生在讀

首都醫(yī)科醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科專業(yè)型博士在讀，師從焦力群教授。

研究方向：

急診取栓、頸動(dòng)脈狹窄等缺血性腦血管病的外科及介入診療。

科研經(jīng)歷：

迄今以第一作者或共同第一作者發(fā)表SCI文章20余篇，參與發(fā)表SCI文章30余篇，參與5項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)；參編書籍1部，同時(shí)擔(dān)任多個(gè)SCI雜志審稿工作，參與“十三五”國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃，擅長臨床研究和系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)挖掘，選題和設(shè)計(jì)。

通訊作者

焦力群

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院副院長

主任醫(yī)師 教授 博士生導(dǎo)師

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院副院長，介入放射科主任，神經(jīng)外科副主任，腦血運(yùn)重建中心主任，國家區(qū)域醫(yī)療中心、宣武醫(yī)院濟(jì)南醫(yī)院院長。兼任《中國腦血管病雜志》主編；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)副主委；國家衛(wèi)健委繼教中心神經(jīng)介入專委會(huì)主委；國家衛(wèi)健委腦防委缺血性卒中外科專委會(huì)主委；國家衛(wèi)健委腦防委缺血性卒中介入專委會(huì)副主委；北京介入醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長等職務(wù)。畢業(yè)于山東醫(yī)科大學(xué)，先后師從于朱樹干教授和凌鋒教授，獲得神經(jīng)外科碩士和博士學(xué)位，并在鮑圣德教授的指導(dǎo)下，在北京大學(xué)完成博士后研究。從事缺血性腦血管病的外科和介入治療，在國際上率先開展了復(fù)合手術(shù)治療頸動(dòng)脈閉塞、椎動(dòng)脈閉塞，以及藥物球囊治療椎動(dòng)脈狹窄等創(chuàng)新手術(shù)，并帶領(lǐng)宣武醫(yī)院腦血運(yùn)重建中心在此領(lǐng)域深入研究，同時(shí)，長期重視教育培訓(xùn)，為中國培養(yǎng)了大批高水平的醫(yī)生。

通訊作者

王韜

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

神經(jīng)外科主治醫(yī)師 副教授

博士生導(dǎo)師 醫(yī)學(xué)博士

畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部）臨床醫(yī)學(xué)八年制。致力于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄和煙霧病等缺血性腦血管病的外科、介入及復(fù)合手術(shù)的診療。北京市科技新星，中國科協(xié)戰(zhàn)略發(fā)展部科技智庫青年人才，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院英才種子。迄今以第一/通訊作者在JAMA、Stroke、Ageing Research Review, Aging and Disease、SVN、JNIS、Cochrane Reviews等期刊上發(fā)表SCI論文40余篇，參編書籍2部，獲得專利授權(quán)8項(xiàng)。主持國家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金等8項(xiàng)課題。《Brain Circulation》和《中國腦血管病雜志》青年編委。北京醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專科青年醫(yī)師分會(huì)理事，北京神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)腦卒中血運(yùn)重建專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員兼副秘書長，中國志愿醫(yī)生。