宣武醫(yī)院神經(jīng)外科每周二全科學(xué)習(xí)的手術(shù)回顧環(huán)節(jié)，是一直以來的傳統(tǒng)和品牌活動。每一臺手術(shù)都由住院醫(yī)師介紹病例，播放剪輯的手術(shù)精華錄像，術(shù)者進(jìn)行總結(jié)，之后全科醫(yī)師提問討論。在這種嚴(yán)謹(jǐn)而開放的討論中大家分析每個病例的利弊得失，取長補(bǔ)短，從而得以精進(jìn)。為了鼓勵對手術(shù)技術(shù)的不斷追求，科室將手術(shù)回顧環(huán)節(jié)升級為「宣武有術(shù)一一新技術(shù)/疑難手術(shù)/重大搶救」評比，由與會觀眾現(xiàn)場打分評出一二三等獎，并將精彩病例在科室公眾號上分享，歡迎國內(nèi)外同道斧正!

2024 年「宣武有術(shù)」疑難手術(shù)

—神經(jīng)脊柱中心—

疑難手術(shù) 骶尾部巨大脊索瘤切除術(shù)

術(shù)者：王作偉

病史資料

張某，女性，79歲。

現(xiàn)病史摘要：患者4個月前無明顯誘因出現(xiàn)骶尾部疼痛，雙下肢乏力，右側(cè)重，合并大小便功能障礙，排便無力及排不盡，后進(jìn)行性加重伴行走困準(zhǔn)。于2024年8月1日我科穿刺活檢提示脊索瘤，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治來我院，遂以“骶尾部椎管內(nèi)占位性病變”收入院。

既往史和合并癥：高血壓病史，腦梗病史，椎體成型及膽囊手術(shù)史。

陽性體征：雙下肢肌力4級，肌張力高，雙側(cè)巴氏征陽性。

術(shù)前影像檢查

骶尾部巨大占位

骶尾部CT顯示骶尾部占位，骨質(zhì)有破壞，腰45滑脫。

骶尾部MRI提示骶尾部巨大占位。

術(shù)前診斷

骶尾部巨大脊索瘤，腰椎滑脫，脊柱側(cè)彎。

手術(shù)難點(diǎn)

腫瘤巨大，具有侵襲性，骨質(zhì)破壞，造成腫瘤En-bloc切除困難。

供血豐富，文獻(xiàn)報(bào)道平均出血在2000ml-10000ml。

腫瘤侵犯到骶1位置，骶神經(jīng)保留困難。

腫瘤侵犯骶骨、髂骨，切除腫瘤后會影響脊柱穩(wěn)定性。

合并腰椎側(cè)彎、滑脫，腰椎管狹窄。

手術(shù)策略

腫瘤切除+腰椎骶椎固定融合+腰椎管減壓術(shù)

切口設(shè)計(jì)

倒“Y”型切口，上邊界為腰3，邊界腫瘤下緣。

手術(shù)過程

切開皮膚及皮下組織，顯露腰4、腰5、骶骨，自骶骨后部顯露出擬切除的椎板和棘突及腫瘤。

沿著腫瘤背側(cè)邊界分離，將腫瘤下段分離至腫瘤前壁，分離腫瘤下極，向前推開直腸，注意不要傷及腸壁。

用超聲骨刀切開與腫瘤相連的髂骨及骶骨背側(cè)部分，充分顯露腫瘤上極。

腫瘤將雙側(cè)骶以下的骶神經(jīng)包繞，將右側(cè)骶2及左側(cè)骶2、3神經(jīng)在腫瘤中分離出充分保護(hù)。

用超聲骨刀將骶骨腹側(cè)面被腫瘤侵犯骨質(zhì)切開，將部分骶骨、髂骨和腫瘤上極腹側(cè)面充分離，全切腫瘤。

切除部分腰5椎板和黃韌帶，進(jìn)行椎管減壓。植入雙側(cè)腰4、腰5、骶骨及髂骨螺釘，鈦棒連接。

逐層關(guān)閉傷口。

手術(shù)細(xì)節(jié)

腰沿著腫瘤邊界分離，進(jìn)行腫瘤整塊切除，如果切入腫瘤會造成大量出血。

與腫瘤相連的骶骨和髂骨腰同時切除，不然會造成復(fù)發(fā)。

骶神經(jīng)的保留對于患者大小便功能的保留至關(guān)重要，至少保留一側(cè)骶3神經(jīng)以上神經(jīng)。

腫瘤侵犯骶髂關(guān)節(jié)，切除骶骨和髂骨會造成脊柱失穩(wěn)，需要進(jìn)行固定，下端要固定在髂骨上。

此患者伴有腰椎滑脫，同時進(jìn)行腰椎減壓加固定。

術(shù)后復(fù)查

患者術(shù)后大小便功能較術(shù)前明顯恢復(fù)，可以控制大小便，下肢肌力較術(shù)前好轉(zhuǎn)，可自行行走，骶尾部疼痛緩解。

術(shù)后CT可見螺釘固定位置良好。

術(shù)后核磁共振顯示腫瘤完全切除。

術(shù)者說

脊索瘤是一種少見低度惡性腫瘤，由胚胎時殘存的脊索組織發(fā)生。骶部脊索瘤有極強(qiáng)的局部浸潤性，它生長緩慢，且局部解剖關(guān)系復(fù)雜，早期癥狀不明顯，不易被發(fā)現(xiàn)。本例腫瘤已體積很大，對周圍組織造成嚴(yán)重破壞，給手術(shù)帶來很大困難。

骶部脊索瘤的治療原則是以手術(shù)切除為主，目的是為了減輕患者痛苦，延長生命。由于骨盆的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骶骨的側(cè)支循環(huán)血供豐富，常因術(shù)中出血及頑固性滲血難以控制，而導(dǎo)致腫瘤切除不完整或出現(xiàn)失血性休克，甚至危及生命。因此，預(yù)防和控制術(shù)中大量失血是手術(shù)成功的關(guān)鍵舊引。本例患者并未進(jìn)行術(shù)前的血管栓塞，手術(shù)沿著腫瘤邊界分離，術(shù)中充分止血，患者出血較少。

本例病人脊索瘤已經(jīng)侵犯到了骶一椎體，所以保留骶神經(jīng)非常困難，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骶二以下神經(jīng)已經(jīng)被完全包繞，給神經(jīng)的保留造成很大困難。本病例手術(shù)成功保留骶3以上神經(jīng)。

因?yàn)轺诀年P(guān)節(jié)被腫瘤破壞，所以手術(shù)重建脊柱穩(wěn)定性非常重要，下端要固定髂骨，上段固定在腰4，重塑穩(wěn)定的同時解決了患者腰椎滑脫問題。

手術(shù)醫(yī)生介紹

王作偉

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

神經(jīng)脊柱中心

主任醫(yī)師 副教授

醫(yī)學(xué)博士 碩士生導(dǎo)師

專業(yè)擅長 

1. 頸椎病：頸椎間盤突出，頸椎管狹窄，后縱韌帶骨化等。采用顯微微創(chuàng)的方法治療頸椎病，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，手術(shù)當(dāng)天即可下地自主活動。

2. 腰椎病：腰椎間盤突出，腰椎管狹窄，腰椎滑脫等。在全國率先開展椎間孔鏡治療腰椎間盤突出、微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱疾病；對于脊柱不穩(wěn)及椎管狹窄病患，采用機(jī)器人導(dǎo)航手術(shù)，明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷。全面掌握腰椎疾病的各種手術(shù)方式，針對病人的特點(diǎn)制定個性化的微創(chuàng)治療方案，大大提高了手術(shù)療效。

3. 脊柱脊髓腫瘤：神經(jīng)鞘瘤，脊膜瘤，室管膜瘤，膠質(zhì)瘤等；對脊髓腫瘤進(jìn)行了基礎(chǔ)和解剖的深入研究，顯微精細(xì)操作保證了手術(shù)的療效，術(shù)后根據(jù)病理類型進(jìn)行全面的綜合治療。

4. 脊柱先天性畸形：小腦扁桃體下疝，脊髓空洞，脊髓栓系，骶管囊腫，寰樞椎脫位，脊柱側(cè)彎等。采用顯微操作，用疏通方式治療小腦扁桃體下疝和脊髓空洞癥，將手術(shù)有效率提高到90%以上。世界首創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡治療骶管囊腫，有效率達(dá)90%，大大減小了病人的痛苦。單純性脊髓栓系手術(shù)切口只需要3公分。

特色：脊柱內(nèi)鏡、微創(chuàng)治療腰椎病、頸椎病等疾病，花費(fèi)少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。

倡導(dǎo)微創(chuàng)及顯微手術(shù)，堅(jiān)持以最小的手術(shù)創(chuàng)傷解除患者的痛苦，手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后癥狀明顯改善，恢復(fù)快，短期出院的優(yōu)點(diǎn)，每年主刀手術(shù)量500臺以上，手術(shù)療效及減少并發(fā)癥都在全國領(lǐng)先。

社會任職

中國神經(jīng)脊柱外科協(xié)會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會脊柱內(nèi)鏡學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會脊柱微創(chuàng)專家委員會，中國醫(yī)師學(xué)會疼痛分會，中國研究型醫(yī)院學(xué)會神經(jīng)外科專家委員會，世界華人神經(jīng)外科委員會，中國研究型醫(yī)院學(xué)會脊柱脊髓專家委員會，中國健康促進(jìn)基金會心腦血管疾病防治專家委員會，北京神經(jīng)科學(xué)會全科醫(yī)師分會，北京康復(fù)醫(yī)學(xué)會，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生集團(tuán)聯(lián)盟專家委員會等。

科研成果

主持及參與國家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)、國家自然科學(xué)基金、衛(wèi)生部重點(diǎn)課題、北京教委科技計(jì)劃等科研項(xiàng)目7項(xiàng)，取得多項(xiàng)科研成果。

在國際著名SCI雜志及國內(nèi)核心期刊以第一作者發(fā)表科研論文數(shù)十篇。主編及編寫、編譯專業(yè)著作6本。獲得得發(fā)明專利3項(xiàng)，實(shí)用新型專利4項(xiàng)。

出診時間

周五上午