甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌四種病理類型。以惡性度較低、預后較好的乳頭狀癌最常見，除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞。發(fā)病率與地區(qū)、種族、性別有一定關系。多見于女性，是男性的4-5倍。任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。

1. 乳頭狀腺癌：約占甲狀腺癌總數(shù)的80%以上和兒童甲狀癌的全部。常見于30-45歲的女性。此型分化好，生長緩慢，惡性度低。但呈多中心性傾向，約1/3累及雙側甲狀腺，且較早使出現(xiàn)頸淋巴結轉移，預后較好。

2. 濾泡狀腺癌：約占10%，多見于50歲左右婦女，腫瘤生長較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。頸淋巴結轉移僅占10%，因此預后不如乳頭狀腺癌。

乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌，約占成人甲狀腺癌的90%以上。

3. 髓樣癌：少見，來源于濾泡旁細胞(C細胞)，可分泌降鈣素，細胞排列呈巢狀或囊狀，無乳頭或濾泡結構，呈未分化狀;間質內有淀粉樣物沉積。惡性程度中等，可有頸淋巴結侵犯和血行轉移，預后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。

4. 未分化癌：多見于70歲左右老年人。發(fā)展迅速，高度惡性，且約50%早期便有頸淋巴結轉移，或侵犯氣管、喉返神經或食管，常經血運向肺、骨等遠處轉移。預后很差，平均存活3 -6個月，一年存活率僅5% -15%。

臨床表現(xiàn)

甲狀腺內發(fā)現(xiàn)結節(jié)是最常見的的表現(xiàn)，結節(jié)一般無明顯癥狀。隨著病情進展，結節(jié)增大，可能出現(xiàn)壓迫表現(xiàn)，如壓迫氣管、食管或喉返神經，出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難或聲音嘶啞。局部淋巴結轉移可出現(xiàn)頸淋巴結腫大，有的病人以頸淋巴結腫大為首要表現(xiàn)。

輔助檢查：

B超檢查：

是診斷甲狀腺癌的首選方法。以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大：實性低回聲結節(jié)：結節(jié)內血供豐富(TSH正常情況下)結節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如;微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化：同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常，如淋巴結呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內部回聲不均、內部出現(xiàn)鈣化、皮髓質分界不清、淋巴門消失或囊性變等。

甲狀腺核素顯像：

受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像用于評估直徑>1 cm的甲狀腺結節(jié)。在單個(或多個)結節(jié)伴有血清TSH降低時，甲狀腺131I或99mTc核素顯像可判斷某個(或某些)結節(jié)是否有自主攝取功能(“熱結節(jié)“)。“熱結節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細針穿刺抽吸活檢(fine needle aspiration biopsy, FNAB)。

CT和MRI：

在評估甲狀腺結節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。擬行手術治療的甲狀腺結節(jié)，術前可行頸部CT或MRI檢查，顯示結節(jié)與周圍解剖結構的關系，尋找可疑淋巴結，協(xié)助制定手術方案。

B超引導下細針穿著刺抽吸活檢(FNAB)

術前通過FNAB診斷甲狀腺癌的敏感度為83%，特異性為92%，陽性預測率為75%。FN AB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤。術前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結節(jié)手術，并幫助確定恰當?shù)氖中g方案。

凡直徑>1 cm的甲狀腺結節(jié)，均可考慮FNAB檢查。但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結節(jié)”超聲提示為純囊性的結節(jié)：根據超聲影像已高度懷疑為惡性的結節(jié)。

直徑<1cm的甲狀腺結節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。但如存在下述情況，可考慮超聲引導下FNAB:超聲提示結節(jié)有惡性征象：伴頸部淋巴結超聲影像異常；童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史：I8F-FDG PET顯像陽性；伴血清Ct水平異常升高。

治療

除未分化癌以外，手術是各型甲狀腺癌的基本治療方法，并輔助應用放射性核素、TSH’抑制及外放射等治療。

1. 手術治療：手術是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據腫瘤的病理類型和侵犯范圍的不同，其方法也不同。甲狀腺癌的手術治療包括甲狀腺本身的切除，以及頸淋巴結清掃。

分化型甲狀腺癌甲狀腺的切除范圍目前雖有分歧，但最小范圍為腺葉切除已達共識。對滿足以下所有條件者建議行腺葉切除：無頸部有放射史;無遠處轉移;無甲狀腺外侵犯;無其他不良病理類型;腫塊直徑小于1cm。

對診斷明確的甲狀腺癌，有以下任何一條指征者建議行甲狀腺全切或近全切手術：頸部有放射史;已有遠處轉移;雙側癌結節(jié);甲狀腺外侵犯; 腫塊直徑大于4cm;不良病理類型：高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、島狀細胞或分化程度低的變型;雙側頸部多發(fā)淋巴結轉移。

因良性病變行腺葉切除術后病理證實為分化型甲狀腺癌者，若切緣陰性、對側正常、腫塊直徑小于lcm，可觀察;否則，須再行手術。手術是治療髓樣癌最有效手段，多主張甲狀腺全切或近全切。

頸淋巴結清掃的范圍：目前乃有分歧，但最小范圍清掃，既中央區(qū)頸淋巴結(Ⅵ)清掃已基本達到共識。Ⅵ區(qū)清掃既清掃了甲狀腺癌最易轉移的區(qū)域，又有助于臨床分期、指導治療、預測頸側區(qū)淋巴結轉移的可能性和減少再次手術的并發(fā)癥。目前多不主張對臨床淋巴結陰性( CN0)病人作預防性頸淋巴結清掃。臨床淋巴結陽性(CN+)病人可選擇根治性頸淋巴結清掃術、擴大根治性頸淋巴結清掃術及改良根治性頸淋巴結清掃術。主要依據器官受累程度和淋巴結轉移范圍。沒有器官受累時一般選擇改良根治性頸淋巴結清掃術，即指保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈及副神經的Ⅱ—Ⅵ區(qū)頸淋巴結清掃。理想的手術方式應是依據每一病人具體病況不同，充分評估淋巴結轉移范圍，行擇區(qū)性頸淋巴結清掃術，即個體化手術原則。

2.放射性核素治療 甲狀腺組織和分化型甲狀腺癌細胞具有攝l3lI的功能，利用131I發(fā)射出的β射線的電離輻射生物效應的作用可破壞殘余甲狀腺組織和癌細胞，從而達到治療目的。對分化型甲狀腺癌病人，術后有殘留甲狀腺組織存在、其吸131I率>1%，甲狀腺組織顯像甲狀腺床有殘留甲狀腺組織顯影者，均應進行131I治療。131I治療包括清除甲狀腺癌術后殘留甲狀腺組織和治療甲狀腺癌轉移病灶。清除殘留甲狀腺組織可降低復發(fā)及轉移的可能性;殘留甲狀腺組織完全清除后，由于TSH升高可促使轉移灶攝碘能力增強，有利于131l顯像發(fā)現(xiàn)及治療轉移灶。

3.TSH抑制治療 甲狀腺癌作近全或全切除者應終身服用甲狀腺素片或左甲狀腺素，以預防甲狀腺功能減退及抑制TSH。分化型甲癌細胞均有TSH受體，TSH通過其受體能影響甲狀腺癌的生長。對于不同復發(fā)危險度的病人，采取不同水平的TSH抑制治療，并結合病人的體質和對甲狀腺藥物的耐受度來調整藥物使用的劑量和療程的長短，即雙風險評估。一般來說，高危復發(fā)病人TSH需抑制在0.1以下，中危病人TSH抑制在0.1-0.5，低危病人TSH抑制在0.5 -2之間即可。再根據病人的年齡、心臟功能情況、對甲狀腺藥物的耐受度等也為低危和中高危人群，時行微調。建議中高危病人終生抑制，病人終生抑制，低危病人抑制治療時間5 -10年，之后改為替代治療。

4.放射外照射治療 主要用于未分化型甲狀腺癌。