是由各種原因引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進和交感神經(jīng)興奮為主要特征的疾病的總稱。甲亢的病因較為復(fù)雜，最重要的是甲狀腺性甲亢。其中外科較為關(guān)注的為Graves病、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢)和毒性腺瘤(高功能腺瘤或Plummer病)。

1. Graves病(又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病)

病因和發(fā)病機制

Graves病目前認為是一種自身免疫性疾病。有一定的家族遺傳傾向，以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂。免疫耐受和調(diào)節(jié)作用減退，抑制性T淋巴細胞(Ts細胞)功能缺陷，減弱了對輔助性T淋巴細胞(Th細胞)的抑制，不能控制針對自身組織的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生較多的自身抗體。其中最為重要的是TSH受體抗體(TRAb，促甲狀腺素受體抗體)。TSH與TRAb均可以和TSH受體結(jié)合。TRAb分為興奮性抗體(TSAb)和阻斷性抗體(TBAb)。如果興奮性抗體(TSAb)與TSH受體結(jié)合，可以產(chǎn)生與TSH一樣且更強的生物學(xué)效應(yīng)，T3、T4合成和分泌明顯增加導(dǎo)致Graves病。

典型臨床表現(xiàn)

(1) 甲狀腺彌漫性腫大：多呈不程度的彌漫性對稱性腫大，質(zhì)軟至韌，無壓痛。

(2) 食欲亢進卻消瘦，體重減輕，怕熱多汗;煩躁易怒，心悸，心動過速等甲狀腺激素分泌過多癥候群。

(3) 眼征：約25%-50%患者伴有眼征，其中突眼為重要而較特異的體征之一。可分為單純性突眼(經(jīng)治療后常可恢復(fù)，預(yù)后良好)和浸潤性突眼(較少見，多發(fā)生于成年患者，預(yù)后較差)。

輔助檢查：

(1) 血清T3、T4及TSH檢查：甲亢時，血清T3、T4水平升高，TSH水平降低。甲亢時，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，因此，T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性。

(2) 甲狀腺自身抗體測定：未經(jīng)治療的甲亢患者血液TRAb陽性率可達80%-100%，有早期診斷意義，對判斷病情活動，是否復(fù)發(fā)亦有價值;還可作為治療后停藥的重要指標。50%-90%的甲亢患者血中可檢出甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和或甲狀腺微粒體抗體(TPOAb)，但滴度較低。

(3) 甲狀腺攝131I率：正常甲狀腺24小時內(nèi)攝取的131I量為人體總量的30%-40%。如果在2小時內(nèi)甲狀腺攝取131I量超過人體總量的25%，或在24小時內(nèi)超過人體總量的的50%，且吸131I高峰提前出現(xiàn)，無可考慮診斷甲亢。

2. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和高功能腺瘤：較少見，甲狀腺腫大多不對稱，無突眼，臨床甲亢表現(xiàn)相對較輕。

治療：

Graves病的治療以非手術(shù)治療為首選，包括:藥物治療，核素(放射性碘)治療及手術(shù)治療。

(1) 藥物治療：

為了控制甲狀腺激素過多產(chǎn)生，可以口服藥物(抗甲狀腺藥)抑制甲狀腺激素合成。抗甲狀腺藥主要有甲巰咪唑(商品名：他巴唑)和丙基硫氧嘧啶兩種，都是通過抑制體內(nèi)甲狀腺激素的合成來發(fā)揮作用。

開始時服用足量的抗甲狀腺藥。之后，觀察患者的狀態(tài)再逐漸減量，然后在一定的時間內(nèi)服用一定量的藥物。調(diào)整至正常值所需時間存在個體差異，一般而言大約1個月，病程長的患者需要幾個月。即使沒有得到改善，也不能立刻停止用藥，而應(yīng)緩慢地減量。抗甲狀腺藥物的效果明顯，幾乎對所有患者都有效。但即使癥狀緩解也不能立刻停藥，因如果擅自停藥，癥狀會復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)率高達60%。而且，藥物服用的時間因人而異，所以缺點也就是不能預(yù)測服用的時間。由于口服藥物的費用不多，可以在不影響正常生活的同時進行治療，對患者負擔(dān)也非常少。

(2) 核素(放射性碘)治療：

對于抗甲狀腺藥的副作用反應(yīng)強烈，不適合藥物治療的患者，可以進行放射性碘治療。放射性碘不只是用于甲狀腺疾病的檢查，治療中也經(jīng)常使用。放射性碘有很多種類型，治療用的是稱之為131l，碘在體內(nèi)吸取后會集中在甲狀腺，進入甲狀腺組織的細胞后，可以釋放較微弱β射線去破壞細胞，過多分泌的甲狀腺激素會減少，恢復(fù)甲狀腺正常的功能。方法是口服含有131l的膠囊，服用的量根據(jù)患者的癥狀而決定，如果進展順利，服用1次就有可能恢復(fù)甲狀腺的功能。但是，131l的作用緩慢，服藥至甲狀腺激素數(shù)值開始降低，需要1～2個月，甚至有的半年后才起效。因此，服用后必須觀察1年。核素治療比抗甲狀腺藥的效果要快，而且即使停止服用放射性碘，也幾乎沒有復(fù)發(fā)的可能。只不過，缺點是效果過度強烈可能出現(xiàn)甲狀腺功能低下，但是這種情況只存在于131l效果過強，或癥狀較輕的患者進行核素治療時發(fā)生。一時的功能低下在數(shù)月后可以恢復(fù)，如果沒有恢復(fù)，可以口服補充甲狀腺激素藥物。

但妊娠、哺乳期及青春期之前的小兒不適用于此項治療。

(3) 手術(shù)治療

手術(shù)指征：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤;中度以上的原發(fā)性甲亢;伴有壓迫癥狀者;抗甲狀腺藥物或131l治療后復(fù)發(fā)者或堅持長期用藥有困難者;妊娠早中期的甲亢病人。

手術(shù)禁忌：青少年病人;癥狀較輕者;不能耐受手術(shù)者。

術(shù)前準備：

為了避免甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高的情況下進行手術(shù)的危險，術(shù)前應(yīng)采取充分而完善的準備以保證手術(shù)順利進行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1)一般準備：對精神過度緊張或失眠者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜和安眠藥;心率過快者，可口服普萘洛爾(心得安);發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)給予洋地黃制劑。

2) 術(shù)前檢查：頸部攝片，了解有無氣管受壓或移位;心電圖檢查;喉鏡檢查，確定聲帶功能;測定基礎(chǔ)代謝率，了解甲亢程度。

3)藥物準備：是術(shù)前準備的重要環(huán)節(jié)。抗甲狀腺藥物+碘劑：可先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后，改服2周碘劑，再進行手術(shù)。由于硫脲類藥物能使甲狀腺腫大和動脈性充血，手術(shù)時極易發(fā)生出血，增加手術(shù)困難和危險，因此，服用硫脲類藥物后必需加用碘劑2周待甲狀腺縮小變硬，血管數(shù)減少后手術(shù)。此法安全可靠，但準備時間較長。

單用碘劑：適合癥狀不重，以及繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的病人。開始即用碘劑，2-3周后甲亢癥狀得到基本控制(病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，脈率<90次/分，基礎(chǔ)代謝率<+20%)，便可進行手術(shù)。常用的碘劑是復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次;從3滴開始，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴為止，然后維持此劑量，以兩周為宜。

手術(shù)切除范圍：

雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，可選擇常規(guī)或腔鏡方式。切除的腺體量，應(yīng)根據(jù)腺體大小或甲亢程度決定。通常需切除腺體的80%-90%，并同時切除峽部;每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)(約3-4g)。腺體切除過少容易引起復(fù)發(fā)，過多又易發(fā)生甲狀腺功能低下。

手術(shù)的主要并發(fā)癥：

1) 術(shù)后呼吸困難和窒息：是術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)，如不及時發(fā)現(xiàn)處理，則可危及病人生命。常見原因為：出血及血腫壓迫氣管。多因手術(shù)時止血(特別是腺體斷面止血)不完善，偶爾為血管結(jié)扎線滑脫所引起。喉頭水腫。主要是手術(shù)創(chuàng)傷所致，也可因氣管插管引起。氣管塌陷，是氣管壁長期受腫大甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化，切除甲狀腺體的大部分后軟化的氣管壁失去支撐的結(jié)果。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。

手術(shù)后近期出現(xiàn)呼吸困難，如還有頸部腫脹，切口滲出鮮血時，多為切口內(nèi)出血所引起，必須立即行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫;如此時病人呼吸仍無改善，則應(yīng)立即施行氣管插管;情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室作進一步的檢查、止血和其他處理。因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)在病人床旁放置無菌的氣管插管和手套，以備急用。

2) 喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率約0.5%。喉返神經(jīng)含支配聲帶的運動神經(jīng)纖維，一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲嘶，術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償性地向病側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音，但喉鏡檢查顯示病側(cè)聲帶依然不能內(nèi)收，因此不能恢復(fù)其原有的音色。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可導(dǎo)致失音或嚴重的呼吸困難，甚至窒息，需立即作氣管切開。由于手術(shù)切斷、縫扎、挫夾、牽拉等直接損傷喉返神經(jīng)者，術(shù)中或術(shù)后立即出現(xiàn)癥狀。而因血腫壓迫、瘢痕組織牽拉等所致者，則可在術(shù)后數(shù)日才出現(xiàn)癥狀。切斷、縫扎引起者屬永久性損傷，挫夾、牽拉、血腫壓迫所致則多為暫時性，經(jīng)理療等及時處理后，一般3 -6個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。

3) 甲狀旁腺功能減退：因手術(shù)時誤傷甲狀旁腺或其血液供給受累所致，血鈣濃度下降至2.0mmol/L以下，嚴重者可降至1.0-1.5mmol/L，神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著增高，多在術(shù)后1-3天出現(xiàn)癥狀。，起初多數(shù)病人只有面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強直感，嚴重者可出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣，每天發(fā)作多次，每次持續(xù)10 – 20分鐘或更長，嚴重者可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。經(jīng)過2 -3周后，未受損傷的甲狀旁腺增大或血供恢復(fù)，起到代償作用，癥狀便可消失。發(fā)生手足抽搐后，應(yīng)限制肉類、乳品和蛋類等食品(因含磷較高，影響鈣的吸收)。抽搐發(fā)作時，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10 – 20ml。癥狀輕者可口服鈣劑;癥狀較重或長期不能恢復(fù)者，可加服維生素D3，以促進鈣在腸道內(nèi)的吸收。

4) 甲狀腺危象：是甲亢的嚴重并發(fā)癥，是因甲狀腺素過量釋放引起的暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象。危象發(fā)生與術(shù)前準備不夠、甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)，充分的術(shù)前準備和輕柔的手術(shù)操作是預(yù)防的關(guān)鍵。病人主要表現(xiàn)為：高熱(>39℃)、脈快(>120次/分)，同時合并神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)嚴重功能紊亂如煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水瀉等。若不及時處理，可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、休克甚至死亡，死亡率約20% -30%。治療：1.應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、降溫、充分供氧、補充能量、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等;2)碘劑：口服復(fù)方碘化鉀溶液，以降低血液中甲狀腺素水平。3)腎上腺素能阻滯劑及氫化可的松的應(yīng)用。