隨著我國人口老齡化進程的加速，手術患者中高齡患者的比例也隨之大幅增長。如何應對不斷增加的高齡患者手術需求，在保證手術安全的前提下，加速康復、提高康復質量、改善遠期預后，都成為麻醉醫(yī)生需要面臨的挑戰(zhàn)。針對以上問題，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉手術科依托醫(yī)院和國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心平臺，以加速康復外科(ERAS)理念為指導，探索出一套高齡患者的圍術期綜合管理措施，助力高齡患者術后快速康復。

學科帶頭人說

中華醫(yī)學會麻醉學分會副主任委員、

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉手術科主任 王天龍

不斷創(chuàng)新“護航”高齡患者

伴隨老齡化人口的急劇增加，需要接受外科手術麻醉和無痛檢查的老年患者也將不斷遞增。老年人大多會出現臟器功能減退，同時多病共存、多重用藥、營養(yǎng)不良等又會進一步加重臟器功能減退，這給圍術期麻醉安全帶來巨大挑戰(zhàn)。

老年患者圍術期嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率遠高于成年人，圍術期死亡率是成年患者的3~5倍。年齡超過75歲的高齡患者，圍術期死亡率和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率會更高。這些問題導致符合手術適應證的高齡患者可手術率低，麻醉后的死亡率高。圍繞高齡患者開展臨床路徑管理，創(chuàng)新管理策略就顯得十分必要和迫切。

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院2021年老年手術患者比例高達39%，高齡手術麻醉患者比例超過10%。醫(yī)院每年需要實施手術麻醉的高齡患者超過2000人次。如何確保高齡手術患者麻醉的圍術期安全和質量，是麻醉手術科過去10年一直研究的核心臨床問題。我們通過不斷改進臨床管理路徑，實施基于臨床和基礎研究循證支持的管理策略，使得高齡患者手術麻醉的安全性和質量得到不斷提升。

第一，建立多學科評估與輔助決策體系。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院2017 年獲批國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心后，啟動高齡患者多學科評估與輔助決策體系建設。多學科評估是采用12個維度、41個量表對高齡患者進行全方位的評估，協助診療以及臟器功能優(yōu)化和干預，同時為圍術期管理提出防范風險的建議。這些學科包括麻醉科、綜合科、心內科、神經科、外科專科、營養(yǎng)科、藥劑科、口腔科、信息中心、護理等。

第二，建立精準麻醉管理策略。根據患者自身特點，制定精準的麻醉監(jiān)測、麻醉方法、抗應激管理、臟器保護、循環(huán)管理、惡心嘔吐防治、急性術后鎮(zhèn)痛管理等多方面預案。核心要點是使高齡患者在接受麻醉手術后，身體內環(huán)境狀態(tài)與術前基線狀態(tài)接近，為術后快速恢復創(chuàng)造條件。

第三，以術后快速康復為導向，改進臨床管理策略。加速康復外科(ERAS)強調患者術后早飲水、早進食、早下地，以減少并發(fā)癥、縮短住院時間、減少花費為目標。高齡患者要實現ERAS目標，必須從多個方面做出創(chuàng)新和改變。例如，通過術前多學科評估，實施多模式預康復策略。對術前存在的衰弱狀態(tài)、營養(yǎng)不良、體能降低、慢性疼痛、貧血、睡眠障礙等進行多重干預，以期在手術前將高齡患者的身體狀態(tài)維持在最優(yōu)。避免術前用藥，避免長時間禁食水和腸道處理，避免術前置入胃管、尿管，以免患者過早進入應激狀態(tài)等。

第四，以術后轉歸和長期生活質量改善為目標。隨著麻醉學向麻醉與圍術期醫(yī)學的轉變，評價麻醉質量和安全的標準也在發(fā)生變化。麻醉質量的優(yōu)劣應該以患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率、圍術期死亡率為評價標準，而不能僅僅以術中麻醉來衡量。高齡患者術后轉歸的結局與麻醉醫(yī)師的管理水平密切相關。

2018-2021年，醫(yī)院總共實施的高齡患者麻醉超過5000例，圍術期死亡率為0.76%，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為6.62%。99%以上的高齡患者手術結束后均在手術間拔除了氣管插管，并經過麻醉術后恢復室(PACU)回到外科病房，實現了高齡老年患者術后快速康復。

ERAS 理念助力患者術后康復

加速康復外科理念是近20 年來圍術期醫(yī)學領域的重大進展，2021年發(fā)布的《中國加速康復外科臨床實踐指南》更是我國ERAS理念推廣和應用中的里程碑。ERAS強調在以外科手術為核心的治療過程中，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)、康復等多學科的分工協作，優(yōu)化相關診療方案，盡量減少對患者正常生理過程的干擾，減少圍術期應激反應，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，從而加速患者術后康復和改善預后。患者是ERAS理念實施過程中的最大受益者。

將ERAS 理念充分貫徹于高齡患者的麻醉管理過程時，麻醉醫(yī)生需要在眾多干預因素之間尋求平衡。高齡患者大多合并多種疾病，各臟器功能減退，術前使用多種藥物，這些因素增加了手術麻醉風險。經歷麻醉手術的高齡患者回歸家庭及社會后，生活質量降低的案例屢見不鮮，這也增加了患者及家屬對麻醉手術的顧慮。因此，如何在治療疾病的基礎上改善高齡患者的生活質量是重中之重。

ERAS 理念遵循減少干預、快速恢復的原則，與高齡患者的治療思路契合。作為ERAS 實踐中重要的一環(huán)，麻醉醫(yī)生在高齡患者的麻醉手術過程中需要精準把握患者整體情況，并有側重地進行臟器功能保護，這對麻醉醫(yī)生是很大的考驗。

老年醫(yī)學是首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院的特色之一，高齡手術麻醉患者比例超過10%。在宣武醫(yī)院實施手術的高齡患者，從門診就開始進入了ERAS 流程。多數高齡患者合并有多種內科疾病，內科疾病的控制情況決定了患者對手術風險的耐受能力。麻醉門診的介入有助于正確估計患者并存內科疾病的嚴重程度和各重要臟器的功能狀態(tài)。患者住院后，各科醫(yī)生會在術前對高齡患者開展圍術期多學科診療與功能優(yōu)化，對高齡患者術前狀態(tài)進行徹底評估與篩查，對發(fā)現的內科疾病、貧血、營養(yǎng)不良及衰弱等狀況及時糾正，避免不必要的術前準備，將高齡患者的術前狀態(tài)調整至最佳。

麻醉手術過程是麻醉手術科貫徹ERAS理念的核心階段。隨著高齡患者的麻醉管理策略逐漸向著精細化和個體化發(fā)展，宣武醫(yī)院麻醉手術科結合國內外最新研究證據，采用多項措施加速高齡患者的術后康復。

一、高齡患者的循環(huán)功能是手術中關注的重點。麻醉醫(yī)生基于患者術前的循環(huán)水平制定個體化的循環(huán)管理目標，維持血壓在術前基線水平的90%~110%，維持心率在術前基線水平的80%~120%，還可結合超聲心動圖和目標導向液體管理策略，進行更具針對性的診斷和處理。

二、術中調控患者的應激水平，避免過度炎性反應，通過使用抗應激藥物和相關策略降低炎性反應，避免組織水腫及神經炎癥導致認知功能減退，為患者術后快速康復創(chuàng)造條件。

三、預防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛是應對手術疼痛的有力手段。高齡患者對鎮(zhèn)痛的需求與成年人相當，但安全范圍明顯縮小，低阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛方案可為患者實現安全有效的鎮(zhèn)痛。

四、高齡患者臟器功能衰退，面臨手術打擊時的代償能力低下，保護殘余臟器功能同樣是ERAS理念指導下高齡患者麻醉手術的關注點。上述麻醉管理原則符合ERAS 的要求，在高齡患者的手術過程中，對患者進行綜合管理更有助于術后快速康復。

我們積極倡導高齡患者非心臟手術圍術期心臟超聲應用，將脆弱心功能管理精細化、可視化、數字化，采用無創(chuàng)經胸心臟超聲或微創(chuàng)經食道超聲，將高齡危重患者管理關口前移。

科室承辦國家級繼續(xù)教育項目“老年患者非心臟手術心臟超聲圍術期臨床應用技能培訓班”，匯聚心臟科、超聲科、麻醉科等多學科專家教學團隊，從解剖、生理、病理、藥理、臨床案例多個方面，系統教授圍術期心臟超聲如何用于高齡危重患者各類型手術的管理，并進一步將理念進行推廣。

術后管理是術中管理措施的延續(xù)。在術前充分評估和術中精細管理的基礎上，ERAS理念在術后管理中更多地表現為促進患者正常生理功能的恢復。以上管理措施最大限度減少了麻醉手術過程對患者生理功能的干擾，使得患者能夠早期下地活動，恢復進食，盡快回歸日常生活。

高齡患者術后返回麻醉恢復室，這是加速康復外科的重要一環(huán)。

科研、轉化、專家共識讓麻醉更規(guī)范

科研創(chuàng)新與轉化是探索高齡患者圍術期精準麻醉方案的原動力。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉手術科團隊專注于探索圍術期神經功能障礙發(fā)生、發(fā)展機制的研究，并將研究成果轉化應用于臨床。

全身炎癥誘發(fā)術后神經功能障礙。團隊研究發(fā)現，全身炎癥誘發(fā)的神經炎癥可能是術后神經功能障礙發(fā)生、發(fā)展的關鍵病理環(huán)節(jié)。手術應激導致腸道菌群失調和腸道屏障功能障礙，可能是圍術期全身炎癥暴發(fā)的助燃劑。老年骨科患者術前并存認知功能障礙和主觀認知功能下降十分常見。該類患者術后腸道菌群紊亂、腸道屏障功能障礙和全身炎性反應都更為嚴重。該領域的工作將基礎研究成果轉化應用于臨床，為圍術期神經功能障礙的防治提供了新視角。

掌握多模態(tài)腦監(jiān)測與成像技術，解讀圍術期高齡大腦的傷害地圖。神經功能障礙是老年患者術后常見并發(fā)癥，嚴重影響術后恢復，可增加死亡率，但缺乏有效防治策略。相較于后期治療，早期診斷和預防尤為關鍵。靜息態(tài)功能磁共振是通過分析血氧水平依賴信號的強度，進而分析大腦功能狀態(tài)的新方法。這種方法空間分辨率高、便捷、無創(chuàng)，可以通過信號的強弱反映患者大腦內的功能變化，突破了傳統量表評估方法中間接推測大腦功能變化的缺陷，是描繪高齡大腦功能變化的重要新方法。

該方法不僅可用于早期診斷術后神經功能障礙，還可用于評價治療方案的有效性，為防治圍術期腦部并發(fā)癥提供了新思路。

探索多模式腦監(jiān)測技術，優(yōu)化麻醉管理流程。研究團隊在麻醉管理過程中同時使用了多種監(jiān)測手段，并設計了多模式腦監(jiān)測調控和管理流程，希望通過改善患者術后認知功能的麻醉方法，減少麻醉、手術所致的應激，從而減輕圍術期外周與中樞神經系統炎癥反應，減少術后認知障礙的發(fā)生。研究團隊發(fā)現，基于多模式腦監(jiān)測的調控與管理流程可改善患者術后7天的評分和腦功能連接。借助多模式腦監(jiān)測技術，研究團隊開發(fā)了一整套脆弱大腦圍術期監(jiān)測與管理的臨床路徑。

學術成果落地讓患者受益。依托國家老年疾病臨床研究中心和醫(yī)院平臺，王天龍教授攜手國內一流醫(yī)療專家團隊，共同打造了一系列專家共識和指南，包括《中國顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識》《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見》《中國老年患者圍術期腦健康多學科專家共識》《加速康復外科中國專家共識暨臨床路徑管理指南》《肺動脈導管臨床應用專家共識》《慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手術麻醉及圍手術期管理專家共識》《圍術期低血壓管理專家共識》等。

一系列專家共識和指南的發(fā)布，便于醫(yī)生將圍術期并發(fā)癥的預防和處理落實到臨床實踐。

“病例云查房”推動專科培訓

通過長時間的理論與實踐積淀，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉手術科建立了全國首家“中華麻醉學模擬培訓基地”，創(chuàng)辦了基于麻醉模擬的國家級繼續(xù)教育項目，包括由中華醫(yī)學會麻醉學分會老年人麻醉學組、國家老年麻醉聯盟主辦，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉手術科承辦的“老年麻醉臨床技術新進展培訓班”“危重病人麻醉管理實踐技能培訓學習班”“TEE/TTE 在非心臟手術患者圍術期應用培訓班”。

“老年麻醉臨床技術新進展培訓班”作為宣武醫(yī)院麻醉科的“金字招牌”，已連續(xù)舉辦多年。在這項國家級繼續(xù)教育項目中，眾多老年危重領域的專家學者受邀，為學員們講解老年危重患者的術前評估、術中維持、術后管理等一系列臨床常見問題。具有“老年麻醉”專業(yè)特色的國家級繼續(xù)教育項目的創(chuàng)立與開展，為年輕的麻醉醫(yī)生提供了良好的學習平臺，有助于麻醉醫(yī)生建立正確的臨床思維，提高臨床醫(yī)療水平。繼續(xù)教育項目還帶動了一批基層醫(yī)療機構一同發(fā)展“老年麻醉”亞專科教育，同時將國內外先進的理論與技術切實應用到老年患者的圍術期與麻醉管理中。

由中國老年學和老年醫(yī)學學會、中國老年學和老年醫(yī)學學會腦疾病分會、國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心(宣武醫(yī)院)和國家老年麻醉聯盟主辦的“老年患者麻醉與圍術期管理”病例云查房項目于2020年6月正式啟動。項目為廣大致力于老年人麻醉與圍術期管理的專業(yè)醫(yī)護人員提供一個交流、學習、共同提高的平臺。病例云查房不受地域、時間、空間的限制，通過線上的方式讓基層麻醉醫(yī)師與麻醉專家無障礙互動。問題為導向的病例討論是增強老年麻醉專科醫(yī)師麻醉管理能力的有效手段之一，可以更好地解決麻醉醫(yī)師應對疑難危重老年患者圍術期麻醉管理的個體化問題。作為一種老年麻醉專科醫(yī)師培訓的新形式，專業(yè)基礎知識與臨床疑難危重病例相結合，可以收獲更好的教學培訓效果。

宣武醫(yī)院麻醉手術科是麻醉科專科護士和手術室專科護士教學雙基地。

創(chuàng)新護理獲專利數十項

宣武醫(yī)院麻醉手術科作為麻醉科專科護士和手術室專科護士臨床教學培訓雙基地，積極探索高齡患者圍手術期麻醉及手術護理的更高境界，在規(guī)范的基礎上不斷創(chuàng)新。近年來，護理方面專利獲批數十項，涉及患者的術前訪視、防護用品準備、術中體溫體位維護、術后鎮(zhèn)痛泵等諸多方面。

術前全面評估，做好麻醉手術前準備。除手術方式、手術體位、預計出血量等外科相關內容外，護理方面還需關注高齡患者精神與神經系統狀態(tài)，術前營養(yǎng)狀況，是否貧血、衰弱，是否多重用藥、多病共存等。高齡老年人理解能力衰退，在陌生環(huán)境中容易產生強烈的心理應激，進而出現焦慮、睡眠障礙、血壓波動等問題。手術室護士術前訪視時會向患者耐心介紹手術室環(huán)境，解釋術前必要的操作步驟及配合方法，交代術后可能會出現的不適癥狀，盡量讓患者心中有數。

術中個性化護理，隨機應變。高齡患者的個體差異在不同手術中有不同的體現，護理團隊在醫(yī)療安全的前提下，隨時提供個體化護理。身體質量指數(BMI)較低的患者進入手術室后，護理團隊會即刻為其開啟體表加溫措施，以對抗麻醉和體表暴露所造成的熱量損失。術中也會持續(xù)關注并適度加溫，以維持體溫的穩(wěn)定。對于關節(jié)肌肉僵硬患者，護士在體位擺放時會充分考慮肢體活動度，不會生搬硬拉，避免神經肌肉副損傷。

術后平穩(wěn)過渡，安返病房。術后疼痛管理既是麻醉的重點，也是麻醉護理的重點。手術創(chuàng)傷對機體產生的疼痛刺激，可持續(xù)至術后1周。高齡患者常規(guī)配備術后鎮(zhèn)痛泵，在需要時按壓泵入，以減少藥物不良反應。麻醉護士每日對患者鎮(zhèn)痛泵的使用進行隨訪和指導，同時觀察局部滲血、滲液，觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應，并及時上報、處理。疼痛的有效控制，有助于減輕疼痛對老年人造成的應激性損傷，也有助于高齡患者早期下地活動和有效咳嗽，進而減少墜積性肺炎的發(fā)生。

用心科普為患者答疑解惑

2022 年1 月起，宣武醫(yī)院麻醉手術科主任王天龍教授主講的《高齡手術麻醉的天龍八部》電視科普系列片上線。

該片共八期，每期閱讀量高達百萬，總點擊量超過千萬。該片將高齡患者手術麻醉劃分為八大重點，包括術前訪視、麻醉監(jiān)測、圍手術期應激、麻醉過程循環(huán)狀態(tài)、重要臟器功能、炎癥管理、蘇醒期、術后加速康復外科，依據臨床實踐，配合骨科、婦科、普外科等超高齡患者手術麻醉的珍貴影像資料，以通俗易懂的語言為大眾講述高齡患者的手術麻醉。

高齡患者及其家屬怕手術的原因就是“ 不想遭罪”。在這八期節(jié)目中，王天龍主任詳細為大眾講解患者關心的問題以及麻醉科的應對措施，例如縮短術前禁食水時間及碳水飲品應用，術中抗炎抗應激管理，圍術期多模式鎮(zhèn)痛等，以期緩解高齡患者及其家屬對手術麻醉的焦慮和疑惑。

本文原刊于3月16日《健康報》“醫(yī)視野·學科”版