CASSISS終于發(fā)表了，確實非常高興，因為這不僅僅是一個頂刊的文章呈現，更重要的，是代表著我們神經介入一代人，甚至說是兩代人的努力。回頭看看這十年的發(fā)展，充滿了遺憾和收獲，但無論哪一個，都是值得我們高興的，因為都代表著成長。

從課題的立項開始，說白了就是一個“草臺班子”。那是2012年，國家十二五科技支撐計劃申報，我們在凌鋒主任的全力支撐下，得到了科技部的支持，對臨床試驗還沒有太多經驗的我，帶著同樣懵懂的幾個人居然啟動了這樣4個臨床研究：

RECAS研究(全國范圍的CEA與CAS登記研究)

CRTICAS研究(全國范圍的顱內動脈狹窄支架治療登記研究)

CASSISS研究(顱內動脈支架vs 藥物治療的多中心隨機對照研究)

CMOSS研究(顱內外動脈搭橋vs 藥物治療的多中心隨機對照研究)

即便是現在來看，這都是非常大的工程，但那時候似乎完全不知道畏懼，只是覺得我們該去做，就去做，回頭去看，試驗設計并不完美、研究經費嚴重不足、管理經驗比空白也強不了多少，更是缺乏現在我們所熟悉的“研究范式”，這些都是這十年來我們不斷反思自己的“遺憾”，但最讓我們自己覺得收獲的就是“勇氣”，這是至今我們仍然希望堅持的。

（看看當年的年鑒，真慶幸我們當時的堅持和勇氣，當然還有我那時候不算太臃腫的身材。)

成長

科學只靠勇氣肯定是不夠的，在十二五研究及后續(xù)的隨訪期間，我們的確遇到了前所未有的困難。最顯著的就是人員和能力，那時候的神經外科和神經介入界，確實少有前瞻性臨床研究的設計，更別說是大樣本量和隨機對照研究。

就在前幾天，史懷璋主任還在跟我說，那時咱們真的不會啊，如果現在再做一個新的研究，一定會更完美。這就是十年前的真實寫照，即便是我們自己負責的醫(yī)生，同樣對臨床研究“無感”，負責人不主動，導致有的研究滯后，甚至數據缺失，因為我們沒有任何的專門研究人員，只是這幾位醫(yī)生兼職在做，自然會留下這樣的遺憾。但正是在試驗的管理和推進過程中，我們所有人都得到了科學的教育和提升，這是無法省略的成長過程，如果說有遺憾，那也是難以避免的成長的代價。

十年過去了，成長是依靠著師長、朋友的幫助和團隊內部的協(xié)同努力，還記得當初申報成功后，面對這么大的壓力，王大明主任跟我說過，咱們不做誰來做呢，只要覺得對，大家就一起做嘛。時至今日，這些團隊一直保持著緊密的合作，十年時間，我們一起完成了什么呢?

1 RECAS研究——諶燕飛協(xié)調，焦力群、洪波作為PI，36家中心參與，2719例病例;

2 CRTICAS研究——王亞冰協(xié)調，焦力群、史懷璋作為PI，26家中心參與，1140例病例;

3 CASSISS研究——高鵬協(xié)調，焦力群、王大明作為PI，8家中心參與，380例病例;

4 CMOSS研究——馬妍協(xié)調，馬妍、顧宇翔作為PI，15家中心參與，330例病例。

這些不是宣武單中心能夠承擔的，也不是宣武帶領大家完成的，而是國內眾多兄弟團隊的信任、支持和幫助，一起完成的答卷，在此，真誠感謝這些師長們和朋友們，不是為了一篇文章或者研究，而是為了這十年的共同付出和成長。

（我們見證的十年，不是幾篇論文、幾個研究，而是中國腦血管病外科和介入事業(yè)的科學發(fā)展。)

幫助

除了一起努力過的團隊，還要感謝諸多學者的幫助：

Caplan教授作為泰斗級的前輩，在80歲高齡的時候，還為了CASSISS研究的細節(jié)跟我們電話會議兩個多小時，直到發(fā)表前還在提供很多中肯的意見;

數年前，Williams Powers教授從遙遠的美國羅利，轉機專程來到中國，花費了整個下午為我們團隊分析CASSISS和CMOSS兩個研究，雖然是第一次來中國，但對我們試驗的熟悉程度甚至強于我們自己;

Timo Krings教授、Adnan Qureshi教授、Osama O Zaidat教授、Nobuyuki SAKAI教授在試驗的設計、管理、監(jiān)察等方面一直給我們很多指導;

David S Liebeskind教授、Colin P. Derdeyn教授、Adam A. Dmytriw 教授在文章構思和結構調整中發(fā)揮了巨大的作用;

還有來自港澳臺地區(qū)的廖漢文教授、余俊豪教授、黃浩輝教授，由于思維和語言上的先天性親近，使我們不但很容易獲得他們的幫助，更多的是通過研究加深了友誼和合作。

還要感謝我們的統(tǒng)計合作團隊，來自北京大學的武陽豐教授和汪海波教授，讓我們真正見識了在數據處理、分析和解釋方面“天花板”級的水平;

同樣要感謝史賽克公司、王健先生、趙嵩女士和Ernest，真正有責任感的企業(yè)并不是要賣產品，而是要幫助行業(yè)沿著正確的方向發(fā)展;

感謝泰格醫(yī)藥承擔數據工作，感謝李彩虹女士這十年來對我們團隊臨床研究的貢獻。

最后，感謝在這領域作出重要引領作用的姜衛(wèi)劍教授，最早開始顱內動脈狹窄的前瞻性設計，并將國人的研究帶到Neurology和Stroke這個層級;

感謝繆中榮主任，不但曾經帶領這個團隊走向成熟，也很早完成了顱內支架的單中心隨機對照研究；

還要感謝劉建民教授、劉新峰教授、楊清武教授等，是你們讓國際頂刊認可了中國醫(yī)生神經介入的工作，也為后面的研究者做出很好的鋪墊，昨天的JAMA，就一次發(fā)表了兩個來自中國的研究，在此也恭喜楊清武教授團隊。

（感謝這些專家教授的幫助，中國神經介入的科學發(fā)展需要更多國際化視野。)

遺憾

說好了講一下遺憾和收獲，怎么突然畫風變成了“獲獎感言”?

說到遺憾，對于一直關注CASSISS研究的神經介入醫(yī)生而言，可能最大的“遺憾”就是這個“平淡無奇”的結果。

曾幾何時，我們信誓旦旦希望通過一個臨床試驗證實顱內動脈支架的地位，從而改變臨床實踐的建議，但CASSISS的確沒有得到支架優(yōu)于藥物治療的結論，30天內卒中或死亡的發(fā)生率在支架組為5.1%，藥物組為2.2%;1年隨訪期間的復合終點沒有顯著性差異(支架組8.0% vs藥物組7.2%);2年責任血管區(qū)域卒中率也沒有差異(支架組9.9% vs藥物組9.0%);3年累積復合終點同樣沒有差異(支架組14.2% vs藥物組18.0%)。這就是一個“陰性結果”的結論嗎?對于嘗試改變臨床實踐的我們，這意味著什么?

這是顱內動脈狹窄介入治療的又一個終結嗎?

我們必須要正視一點，顱內動脈狹窄藥物治療的效果在某種程度上而言是比較穩(wěn)定的，從2012年的SAMMPRIS研究到今天的CASSISS，很多研究都證實了這一點，在這種背景下，介入治療必須將并發(fā)癥控制到足夠低才能夠得到額外獲益。

但另一方面，藥物治療3年18%的復合終點是可以接受的嗎?作為統(tǒng)計數字也許是可以的，但對于醫(yī)生和患者而言，這個數字應該無限的降低，這就是為什么我們要不斷嘗試更積極的治療方法。

曾幾何時，CEA不能表現出對藥物的優(yōu)勢、CAS遠差于CEA、動脈內取栓劣于靜脈溶栓，但現在呢?在醫(yī)學的發(fā)展過程中，我們會看到一個有意思的現象，在疾病治療不理想的時候，外科技術會應運而生，并逐漸略勝于藥物治療，直至一種新的藥物誕生，兩者的競爭又上升一個層次，因為外科/介入獲得良好預后，所依賴的是手術適應證、圍手術期管理、手術器械和技術，與藥物研發(fā)的周期相比較，這些都是可能在較短時間更加成熟的，兩種治療方式的競爭，其實就是疾病治療越來越好的原因。

回到顱內動脈狹窄，十年來，介入并發(fā)癥逐漸降低，雖然CASSISS不能證明顱內支架優(yōu)于藥物治療，但已經可以證實不劣于藥物治療，并且在遠期預后方面開始顯現優(yōu)勢(雖然還沒有統(tǒng)計學差異)，這讓我堅信，現在仍然是顱內動脈狹窄介入治療的一個上升期，如果你不是那種默守陳規(guī)、滿足于18%這個數字的醫(yī)生，請在規(guī)范培訓的基礎上加入介入治療的隊伍，因為面對疾病，醫(yī)生所秉承的理念，不是局限于何種方法，而是堅持發(fā)展和更加積極的治療態(tài)度。

（相比十年前的兩個研究，CASSISS在藥物和支架兩個選擇都獲得更好的結果。)

顱內動脈狹窄的未來是什么?

雖然CASSISS在JAMA發(fā)表，是一件非常榮光的事情，但我始終認為，這種驗證性研究本身并沒有什么特殊之處，因為在科學性上，這并不是一個新發(fā)現，不過是現階段一個現象的總結，如何透過現象看到本質，才是這個研究的真諦。

從CASSISS來看，目前的藥物治療不能避免所有患者的不良結局，而支架同樣可以使大部分患者避免不良預后，也就是說，依據現在癥狀性和狹窄程度的標準，其實我們沒辦法識別出哪些病人更適合藥物或介入治療。

因此，也許兩種方法本身就不矛盾，而是互補的，CASSISS真正告訴大家的并不是哪一個方法更好，而是提醒大家，我們并不了解顱內動脈狹窄這種疾病，現在的標準恐怕很難分辨出哪一些顱內動脈狹窄患者是高危的，我們真正需要的，是通過精準醫(yī)學的方法將表征相似的顱內動脈狹窄分為不同的類型和不同的危險分層，才能夠針對性選擇治療方法，那將是介入治療的“春天”，也同樣是藥物治療的“春天”。

十三五期間，還是我們CASSISS團隊，已經做了一些初步的工作，未來仍將是我們重點的研究方向。

（從簡單狹窄程度測量進化到結構學和功能學的精準評價。)

一個結果“陰性”的臨床研究代表著什么?是失敗嗎?

還記得幾年前看到過NEJM發(fā)表的一篇很有意思的文章—“The Primary Outcome Fails — What Next?”，大致的意思是要反思試驗的缺陷，深入挖掘數據的其他意義，并尋求外部證據的支持，這就是我們現在要做的，在JAMA接收的當日，我們即決定啟動CASSISS-FU(Follow Up)研究組，其目的有三個：

第一，加強數據的深入分析，并增加長達5年、10年的遠期隨訪；

第二，加強與其他類似研究的數據交流，通過科學方法去發(fā)現新的結論；

第三，研究組會在結果發(fā)表的一年后，將脫敏數據作為公眾數據集向更多研究者開放。因為這是國家支持的原創(chuàng)性研究，應該為更多醫(yī)生和患者服務，所以CASSISS來帶個頭，希望更多的臨床研究這樣去做，才能構建出中國人群疾病的大數據體系。

我相信，CASSISS-FU一定會有新的研究內容呈現，但最重要的，是年輕醫(yī)生們會作為主力閃亮登場，十年的時間已經培養(yǎng)出更好的醫(yī)生群體，他們值得你更多的期待。

寫在最后

我還是要感謝，感謝“凌導”，是凌鋒主任高瞻遠矚的視野，在2000年就建立了國內第一個腦缺血血運重建團隊，為國內培養(yǎng)出大批專業(yè)醫(yī)生;也是她對我們一貫的“苛刻”要求——“會做研究的臨床醫(yī)生，會拿手術刀和導管的內科醫(yī)生”，逼著我們不斷前行;同樣是她，在十年前布局了這場“大戲”，才有了CASSISS今天的結果。

感謝CASSISS研究組的參與醫(yī)院和所有成員，鄭重介紹一下我們自己：

最后，感謝我們宣武內部團隊的支持，趙國光院長和張鴻祺主任給了我們近十年最好的工作環(huán)境，充分的自由度激發(fā)出更強的責任感；

感謝我們小團隊的付出——朱鳳水、馬妍、王亞冰、諶燕飛、陳健、楊斌、陳飛、陸夏；

感謝CASSISS研究中，高鵬醫(yī)生和王韜醫(yī)生的辛勤工作，以及眾多年輕醫(yī)生的投入；

感謝我們的家人們，十年付出背后是你們的辛勞；

最后，要感謝我們的病人，是你們的需求支撐我們不斷進步。

鑄十年，終一劍。

我們有理由驕傲，因為CASSISS是中國神經介入醫(yī)生歷經十年的原創(chuàng)性研究，代表著我們成長的煩惱和喜悅;我們更有理由期待，因為CASSISS只是眾多中國研究的冰山一角，而未來的中國，一定有更好的發(fā)展。

作者簡介

焦力群

主任醫(yī)師，教授。

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院介入放射科主任，神經外科副主任，腦血運重建中心主任，博士生導師。

中國醫(yī)師協(xié)會神經介入專業(yè)委員會副主委；國家衛(wèi)健委繼教中心神經介入專委會主委；國家衛(wèi)健委腦防委缺血性卒中外科專委會主委；國家衛(wèi)健委腦防委缺血性卒中介入專委會副主委；《中國腦血管病雜志》主編；中央保健會診專家；北京介入醫(yī)學會副會長等職務。

畢業(yè)于山東醫(yī)科大學，先后師從于朱樹干教授和凌鋒教授，獲得神經外科碩士和博士學位，并在鮑圣德教授的指導下，在北京大學完成博士后研究。