宣武醫(yī)院神經(jīng)外科每周二全科學(xué)習的手術(shù)回顧環(huán)節(jié)，是一直以來的傳統(tǒng)和品牌活動。每一臺手術(shù)都由住院醫(yī)師介紹病例，播放剪輯的手術(shù)精華錄像，術(shù)者進行總結(jié)，之后全科醫(yī)師提問討論。在這種嚴謹而開放的討論中大家分析每個病例的利弊得失，取長補短，從而得以精進。為了鼓勵對手術(shù)技術(shù)的不斷追求，科室將手術(shù)回顧環(huán)節(jié)升級為「宣武有術(shù)一一新技術(shù)/疑難手術(shù)/重大搶救」評比，由與會觀眾現(xiàn)場打分評出一二三等獎，并將獲獎病例的精彩內(nèi)容在科室公眾號上分享，歡迎國內(nèi)外同道斧正！

2022 年「宣武有術(shù)」三月評比 第一名

疑難手術(shù) 一期前后路聯(lián)合樞椎腫瘤切除人工椎體置換

術(shù)者：吳浩/劉振磊

獲獎理由

1 高頸段椎體腫瘤，前后路聯(lián)合全切腫瘤，難度高，風險高。

2 結(jié)合3D打印技術(shù)，個性化設(shè)計人工椎體，完美重建脊柱穩(wěn)定性。

3 操作步驟流暢，視野清晰，內(nèi)固定位置滿意，術(shù)后患者神經(jīng)功能完好。

病史資料

男性， 67歲

主訴：頸痛、咽喉部異物感半年

既往史：高血壓

查體：四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性，疼痛VAS 4分。

術(shù)前影像檢查

頸椎X射線

MRI

樞椎椎體及椎旁占位

診斷

樞椎椎體腫瘤(脊索瘤?轉(zhuǎn)移癌?)

術(shù)者說

從患者年齡、癥狀、腫瘤的位置和形態(tài)來看，首先考慮脊索瘤，這是一種低度惡性但具有侵襲性的腫瘤，全切腫瘤是唯一有希望治愈的手段;鑒別診斷需考慮轉(zhuǎn)移癌(比如肺癌、結(jié)腸癌、前列腺癌等，可行全身篩查或PET-CT以鑒別)以及其他的骨原發(fā)腫瘤。無論如何，腫瘤是溶骨性的，骨質(zhì)強度減低可能導(dǎo)致病理性骨折，樞椎骨折很可能造成脊髓和椎動脈損傷，患者極有可能高位截癱或者后循環(huán)梗死，后果嚴重。患者目前身體一般情況良好，應(yīng)該手術(shù)切除腫瘤，明確病理性質(zhì)，重建脊柱穩(wěn)定性，避免災(zāi)難發(fā)生。

術(shù)前評估

脊髓不穩(wěn)定性評分——8分

位置3分，疼痛3分，骨病損2分，脊髓力線的放射學(xué)0分，椎體塌陷0分，脊柱后外側(cè)受累情況0分

判斷標準：如總分為0-6分，脊椎穩(wěn)定;如7-12分，潛在不穩(wěn);如13-18分，不穩(wěn)。當分值7-18分，建議手術(shù)干項。

3D-CTA

術(shù)者說

CTA顯示患者為左側(cè)優(yōu)勢椎動脈，而腫瘤也恰好偏左，即將侵犯到橫突孔，建議盡早手術(shù)，術(shù)中必須保護好左側(cè)椎動脈。

治療策略

一期前后路聯(lián)合樞椎腫瘤切除人工椎體置換術(shù)

術(shù)者說

手術(shù)可以分二期做，一期后路切除后柱結(jié)構(gòu)，游離椎動脈，釘棒內(nèi)固定;二期再次全麻經(jīng)口切除前柱椎體及腫瘤，重建前柱，這個方案是非常成熟和穩(wěn)妥的。但我們選擇了一期前后路聯(lián)合完成手術(shù)。主要還是為患者考慮，一次麻醉做兩個手術(shù)，少一次插管全麻的損傷，總的住院時間縮短，還能節(jié)約一些費用，恢復(fù)正常生活的時間也縮短。

3D假體設(shè)計

手術(shù)過程

1. 后路切除C2棘突、椎板、峽部，暴露椎動脈，C1-C3-C4釘棒固定

術(shù)者說

后路手術(shù)的難點是椎動脈的游離。暴露椎動脈時需要理解其在樞椎橫突孔內(nèi)的走行，咬除橫突孔背側(cè)的骨質(zhì)，不可擠壓、暴力牽拉椎動脈，避免碎骨塊刺傷椎動脈。椎動脈周圍有靜脈叢，其出血可能非常洶涌，造成視野不清，止血時需掌握好電凝力度，小功率電凝可能無效，大功率電凝熱傳導(dǎo)也可能損傷椎動脈;借助明膠海綿、棉片壓迫止血。所以，游離椎動脈需要對解剖非常熟悉，動作要快，否則失血會比較多。

2. 前路經(jīng)口，暴露咽后壁，沿中線切開咽后壁

3. 暴露C2椎體前方部分腫瘤，切除之

術(shù)者說

前路經(jīng)口手術(shù)最大的難度在于顯微操作。空間非常狹小，路徑又特別長，得選用最長的器械;顯微鏡在照明和視野上有絕對優(yōu)勢，通過不停的變換顯微鏡的視角看清術(shù)野，耐心操作，能夠克服困難，達到全切腫瘤目的。

4. 暴露C2椎體的邊緣，切除整個C2椎體

5. 植入3D假體，螺釘固定，關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束

術(shù)者說

手術(shù)最后是植入個性化設(shè)計的3D打印人工椎體，上下通過四顆螺釘固定，重建脊柱穩(wěn)定性。

術(shù)后過程

?術(shù)后1-4天：住ICU，保留氣管插管，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

?術(shù)后第5天：順利拔除氣管插管

?術(shù)后第6天：轉(zhuǎn)回普通病房，四肢肌力5級

?術(shù)后第7天：下地活動 。病理回報：脊索瘤

?術(shù)后第8天：出院，當?shù)蒯t(yī)院放療

術(shù)者說

經(jīng)口手術(shù)是二類切口，感染風險高，植入假體增加了的感染風險。安全考慮，可以術(shù)后帶氣管插管、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜7天，檢查咽后壁手術(shù)切口愈合、局部無腫脹，停鎮(zhèn)靜拔管。術(shù)中反復(fù)消毒術(shù)野，分層縫合咽后壁很重要，本次手術(shù)術(shù)后4天拔氣管插管，患者恢復(fù)順利。

病理診斷

? 冰凍送檢(頸2椎體前腫瘤組織)及另送檢(頸椎椎旁腫瘤)、(頸椎椎體腫瘤)脊索瘤，腫瘤侵犯軟骨組織。

? 免疫組化結(jié)果: (3號/頸椎椎旁腫瘤) EMA (+) ，CK (+)，Vimentin (+)，S100 (部分+)，D2-40 (-)，Brachyury (EPR18113) (+)，Ki-67 (5%+)。

術(shù)后復(fù)查

X線：內(nèi)固定位置滿意

MR：腫瘤全切

CT：確認螺絲釘位置滿意

手術(shù)醫(yī)生介紹