顱內(nèi)不定時炸彈

“梁老師，您說怎么辦?”

面前的醫(yī)生凝視著 CT 片，眉頭緊縮，表情凝重。他是新疆維吾爾自治區(qū)和田市人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任阿里木江，維吾爾族，擔(dān)任和田市人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任已有十余年，神經(jīng)外科常見疾病的診治經(jīng)驗非常豐富。

幾分鐘前，值班醫(yī)生拿著一張頭部CT片，急匆匆地從急診科跑回神經(jīng)外科：一位34歲的維吾爾族男性患者，突發(fā)劇烈頭痛兩小時，目前神志模糊、 頻繁嘔吐、煩躁不安。頭部 CT 顯示是一種特殊類型的顱內(nèi)出血——蛛網(wǎng)膜下腔出血，高度提示顱內(nèi)動脈瘤。

患者隨時有可能再出血，生命危在旦夕。

顱內(nèi)動脈瘤號稱“顱內(nèi)不定時炸彈”，它不是腫瘤，而是在血管壁上鼓起的一個泡。好比年久失修的自行車車胎上鼓的包，在憋氣、用力、情緒激動等情況下會突然破裂，一旦破裂，就會發(fā)生致命的顱內(nèi)出血，大約 1/3 的患者死亡，1/3 的患者致殘，只有 1/3 的患者經(jīng)過治療會基本恢復(fù)。而且，一旦出現(xiàn)第一次破裂，近期再次破裂的可能性就會非常大。

陷入兩難困境

“這種情況，以往咱們怎么處理?”

我沒有正面回答阿主任的問題，反問道。看著CT 片上的蛛網(wǎng)膜下腔出血，我內(nèi)心思緒萬千。蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則是：盡量減少搬動、轉(zhuǎn)運，盡快做腦血管造影檢查;如發(fā)現(xiàn)動脈瘤，應(yīng)該像工兵排地雷一樣，盡快“消滅”它，以防再出血。但，顱內(nèi)動脈瘤的處置對醫(yī)院的硬件設(shè)備要求比較高。而這里的手術(shù)設(shè)備簡陋，根本難以完成復(fù)雜的手術(shù)。

“咱們和田醫(yī)療條件比較差，目前還沒有開展腦血管造影檢查，更沒有動脈瘤栓塞的條件。六年前曾做過一例開顱動脈瘤夾閉術(shù)，但效果不好，病人術(shù)后再也沒有醒來。從此以后，這種手術(shù)就再也沒有做過。六年來，類似的病人只能轉(zhuǎn)到烏魯木齊，唉……” 阿主任一臉尷尬和無奈，不無歉意地說。

此刻，我作為北京市第八批第二期援疆醫(yī)生，告別家人、同事、朋友，代表北京市、代表宣武醫(yī)院來到和田，執(zhí)行為期一年的援疆任務(wù)。和田位居塔里木盆地南端，南鄰昆侖山，北連塔克拉瑪干沙漠， 地域面積約 24 萬平方公里，人口 240 多萬，真正屬于地廣人稀。它是中國離北京最遠的城市之一，也是中國最窮的城市之一。

該手術(shù)的最大風(fēng)險是術(shù)中動脈瘤破裂出血。在和田處理顱內(nèi)動脈瘤，我最擔(dān)心的是手術(shù)顯微鏡。和田人民醫(yī)院神經(jīng)外科的手術(shù)顯微鏡是 30年前的蔡司S7顯微鏡，調(diào)節(jié)平衡完全靠手動。如果術(shù)中想改變一下顯微鏡的投照方向，需要術(shù)者和助手兩人四手同時工作：術(shù)者雙手固定顯微鏡，助手雙手先松動，而后旋緊多個螺絲。這個過程沒有一分鐘的時間不可能完成。如果術(shù)中動脈瘤出血，這一分鐘足以讓患者發(fā)生失血性休克或急性腦膨出甚至死亡!

可是，將患者從和田轉(zhuǎn)往烏魯木齊又談何容易?

和田到烏魯木齊，相距 1300 公里，相當于北京到上海的距離，中間是中國最大的沙漠——塔克拉瑪干沙漠，面積達33萬平方公里，相當于江蘇、浙江和福建三省的面積總和。重癥患者無法坐火車，沒有條件坐飛機，只能乘坐救護車穿越茫茫沙漠，長途跋涉，一路顛簸……這對于需要制動和盡快治療的顱內(nèi)動脈瘤患者而言，無異于將其置于更加危險的境地，途中隨時可能因動脈瘤再出血、腦疝而命喪荒漠。這也是令阿主任痛心也無奈的原因。轉(zhuǎn)到烏魯木齊，危險。留下治療，沒條件。

我陷入了兩難的境地。

如果找一個冠冕堂皇的理由，比如“和田條件有限，無法開展顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)”，讓患者轉(zhuǎn)往烏魯木齊，這完全符合慣例和要求——“根據(jù)當?shù)氐膶嶋H條件，因地制宜、安全地開展工作”。可作為一名神經(jīng)外科醫(yī)生，我深深知道，對于這位年僅 34歲的患者而言，此時輾轉(zhuǎn)千里究竟意味著什么：他將如茫茫大海上的一葉孤舟，風(fēng)雨飄搖，命懸一線，生命之花隨時可能凋謝……

明知山有虎，偏向虎山行

“我傾向于把患者留在和田盡快手術(shù)。咱們一起幫他一把，怎么樣?”

我覺得我們應(yīng)該幫他，盡管手術(shù)不能保證萬無一失，但總比他轉(zhuǎn)院到烏魯木齊安全一些。阿里木江主任看了我一眼，眼神里閃過一絲驚愕、一絲猶疑。他頓了一會兒，才興奮而堅定地說：“好，現(xiàn)在我就和家屬談。”

風(fēng)險重重，事關(guān)重大。

我向宣武醫(yī)院神經(jīng)外科凌鋒、張鴻祺、鮑遇海三位主任做了匯報、請示，他們一致同意我將患者留在和田手術(shù)的方案，并告知了很多注意事項。總的治療方案已經(jīng)確定，接下來準備戰(zhàn)術(shù)細節(jié):

和田不能做腦血管造影檢查，我請來自北京腫瘤醫(yī)院影像科的援疆醫(yī)生高順禹主任為患者做了頭部 CTA(CT 血管造影)，明確診斷患者為前交通動脈瘤;

與阿主任及手術(shù)室護士長到手術(shù)室?guī)旆空页隽藟m封六年的動脈瘤夾和動脈瘤夾鉗，重新消毒備用;

同阿主任反復(fù)調(diào)試、練習(xí) S7手術(shù)顯微鏡的平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)，以保證手術(shù)能夠流暢進行

……

5 月 13 日上午，我們?yōu)榛颊咦隽碎_顱動脈瘤夾閉術(shù)。老天眷顧，手術(shù)非常順利，安全地排除了顱內(nèi)的“不定時炸彈”，也沒有出現(xiàn)術(shù)前擔(dān)心的術(shù)中動脈瘤破裂出血的情況。

“熱合買特”

“熱合買特 (謝謝你)” 患者恢復(fù)如初，出院時握著我的手感謝。對于一位醫(yī)生而言，這一句話，已經(jīng)足夠。

從2015年3月1日到12月31日援疆的10個月里，和田人民醫(yī)院神經(jīng)外科9位醫(yī)生、19位護士、42張病床，共收治住院病人1211人，手術(shù)332例，以腦外傷和腦出血為主。其中52 例中高難度的手術(shù)，包括顱腦外傷、顱內(nèi)動脈瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、垂體瘤、膽脂瘤、脊膜膨出、腦膜膨出、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、聽神經(jīng)瘤、 Chiari畸形、椎管內(nèi)腫瘤等。

看著本地患者不再需要穿越茫茫沙漠就能得到治療，我深感作為醫(yī)生的價值和幸福所在。這種使命，雖任重而道遠，但我樂意為之。

【后記】

2016年底，新疆和田北京援疆指揮部通知我，我被推薦為“新疆維吾爾自治區(qū)第八批優(yōu)秀援疆干部”。2015年援疆是我人生一段最難忘的歲月和最美好的回憶，作為一名普普通通的醫(yī)生，我代表神經(jīng)科室、代表宣武醫(yī)院、代表北京市，為善良樸實的維族兄弟姐妹做了一點點力所能及、理所應(yīng)當且責(zé)無旁貸的工作。無論援疆期間還是援疆結(jié)束，無論是朋友閑聊還是向組織匯報，我從沒有、也不敢、也不必自夸自傲，認為自己做出來多么大的犧牲，做出了多么大的成績。獲此表彰，既興高采烈，又誠惶誠恐，也心靜如水。援疆經(jīng)歷，使我有幸成為內(nèi)地和新疆的健康使者、文化使者，我畢生都會為這兩個使命而不遺余力。

【版權(quán)聲明】

上文摘自《用心：神經(jīng)外科醫(yī)生沉思錄》，作者孫曉飛，知識產(chǎn)權(quán)為商務(wù)印書館所有。未經(jīng)許可，請勿轉(zhuǎn)載、摘編、復(fù)制、裁切、錄制等。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)、分享。