宣武醫(yī)院神經(jīng)外科每周二全科學(xué)習(xí)的手術(shù)回顧環(huán)節(jié)，是一直以來的傳統(tǒng)和品牌活動。每一臺手術(shù)都由住院醫(yī)師介紹病例，播放剪輯的手術(shù)精華錄像，術(shù)者進(jìn)行總結(jié)，之后全科醫(yī)師提問討論。在這種嚴(yán)謹(jǐn)而開放的討論中大家分析每個病例的利弊得失，取長補(bǔ)短，從而得以精進(jìn)。為了鼓勵對手術(shù)技術(shù)的不斷追求，科室將手術(shù)回顧環(huán)節(jié)升級為「宣武有術(shù)一一新技術(shù)/疑難手術(shù)/重大搶救」評比，由與會觀眾現(xiàn)場打分評出一二三等獎，并將精彩病例在科室公眾號上分享，歡迎國內(nèi)外同道斧正!

2024 年「宣武有術(shù)」疑難病例

—顱底和腦腫瘤中心—

疑難病例

鐮旁、運(yùn)動皮層及顱骨皮下多發(fā)侵襲性高級別腦膜瘤切除及個體化顱骨修補(bǔ)

術(shù)者：程也

病史資料

男, 66y

主訴：4年前就診發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位，2個月前發(fā)現(xiàn)左頂部腫物凸起于皮膚，1個月前出現(xiàn)右下肢活動不利

查體：右下肢肌力3-4級

術(shù)前影像學(xué)檢查

頭增強(qiáng)核磁

1. 左側(cè)大腦鐮旁及額部凸面多發(fā)占位，中央前回皮層受壓，中央溝靜脈包裹并受壓不顯影

2. 冠狀位提示矢狀竇未閉合，額部凸面腫瘤sindou分型I型

3. 矢狀位評估腫瘤腦膜尾征范圍，腫瘤侵襲到骨面外到皮下

診斷

鐮旁、運(yùn)動皮層、顱骨及皮下多發(fā)占位（侵襲性腦膜瘤可能性大）

術(shù)前討論

1)    多發(fā)腫瘤，大腦鐮旁病灶大于3.5cm，運(yùn)動皮層病灶侵襲皮下，壓迫出現(xiàn)運(yùn)動功能癥狀，因此均具有手術(shù)指征，需多個病灶一期開顱同時切除。

2)    腫瘤壓迫中央?yún)^(qū)運(yùn)動皮層、包繞中央溝皮層靜脈、由于腫瘤具有侵襲性，因此皮層和靜脈的保護(hù)難度較大。

3)    顱骨及皮下侵襲，顱骨缺損，需根據(jù)缺損范圍進(jìn)行顱骨修補(bǔ)

4)    患者要求盡可能保護(hù)神經(jīng)功能

手術(shù)策略

1)    導(dǎo)航下切口包括兩個腫瘤的部位

2)    因此在保護(hù)神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上，保證simpson2級切除的基礎(chǔ)上盡量爭取simpson1級切除

3)    切口設(shè)計(jì)

神經(jīng)導(dǎo)航

涉及竇鐮旁骨瓣需過中線1cm

切口前后緣需超過與腦膜尾征

切口設(shè)計(jì)

手術(shù)過程

Step1、切開皮膚，分離侵襲到皮下的腫瘤，銑刀去除骨瓣，切除皮下病損+被侵襲的顱骨

手術(shù)細(xì)節(jié)：骨瓣可分塊取除，避免腫瘤粘連引起腦組織、靜脈及矢狀竇的損傷

Step2、切除大腦鐮前部腫瘤、切除大腦鐮

手術(shù)細(xì)節(jié)：腫瘤底部大腦前動脈及分支供血，需要小心分離保護(hù)血管

Step3、切除功能皮層腫瘤、盡可能切除侵襲到靜脈竇的腫瘤+矢狀竇修補(bǔ)，小心分離中央溝靜脈，避免損傷任何皮層靜脈。

手術(shù)細(xì)節(jié)：盡量切除貼附靜脈竇腫瘤、分離中央溝靜脈級分支，務(wù)必保護(hù)皮層引流靜脈

Step4：進(jìn)行硬膜修補(bǔ)，個體化補(bǔ)片修補(bǔ)缺損顱骨

手術(shù)細(xì)節(jié)：人工硬膜修補(bǔ)+補(bǔ)片修補(bǔ)

術(shù)前術(shù)后對比

核磁

術(shù)前受壓的中央溝及分支靜脈術(shù)后全部顯影

查體

術(shù)后第二天，患者正常走路，肌力上升至5級！

病理

共切除5部分腫瘤：分別為皮下、顱骨、鐮旁腫瘤、大腦鐮及功能皮層。腫瘤最終級別為WHO2級，為高級別腦膜瘤。

（患者資料經(jīng)患者及家屬同意僅供專業(yè)探討）

術(shù)者說

腦膜瘤是目前中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，可發(fā)生在顱內(nèi)任何具有腦膜組織的部位。按照WHO系統(tǒng)，腦膜瘤分為3個級別，WHO 1-3，高級別腦膜瘤具有腦和顱骨的侵襲性，手術(shù)全切困難，腦膜瘤同樣具有瘤內(nèi)異質(zhì)性，也是其復(fù)發(fā)、治療抵抗的機(jī)制。本病例為顱內(nèi)多發(fā)高級別且具有侵襲性腦膜瘤、腫瘤侵襲突破顱骨至皮下，與腦組織、動脈及皮層靜脈關(guān)系密切。第一部分腫瘤與大腦前動脈關(guān)系密切、第二部分腫瘤完全包裹中央溝靜脈，且患者要求保留功能，因此本例手術(shù)具有很大挑戰(zhàn)。最終在合理的策略配合精細(xì)操作下，完成對腫瘤的完整切除，動靜脈完全保留，最終患者術(shù)后肌力得到提升，體現(xiàn)了宣武醫(yī)院神經(jīng)腫瘤手術(shù)的較高水平。

顱底和腦腫瘤中心合影

手術(shù)醫(yī)生介紹

程也

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

顱底和腦腫瘤中心

副主任醫(yī)師

神經(jīng)外科第一黨支部副書記

醫(yī)學(xué)博士

中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會神經(jīng)腫瘤分會委員、歐美醫(yī)學(xué)會“顱底外科分會”委員等。顱底及腦腫瘤臨床專家、中國醫(yī)師協(xié)會腦膠質(zhì)瘤青年科學(xué)家。主持國自然面上、青年基金等6項(xiàng)課題，北京市科技新星等人才稱號。

擅長腦膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤等神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的精準(zhǔn)微創(chuàng)外科治療及個體化靶向綜合治療。

【出診時間】周二下午（專家門診）。