宣武醫(yī)院神經(jīng)外科每周二全科學(xué)習(xí)的手術(shù)回顧環(huán)節(jié)，是一直以來的傳統(tǒng)和品牌活動。每一臺手術(shù)都由住院醫(yī)師介紹病例，播放剪輯的手術(shù)精華錄像，術(shù)者進(jìn)行總結(jié)，之后全科醫(yī)師提問討論。在這種嚴(yán)謹(jǐn)而開放的討論中大家分析每個病例的利弊得失，取長補短，從而得以精進(jìn)。為了鼓勵對手術(shù)技術(shù)的不斷追求，科室將手術(shù)回顧環(huán)節(jié)升級為「宣武有術(shù)一一新技術(shù)/疑難手術(shù)/重大搶救」評比，由與會觀眾現(xiàn)場打分評出一二三等獎，并將精彩病例在科室公眾號上分享，歡迎國內(nèi)外同道斧正!

2024 年「宣武有術(shù)」疑難病例

—腦脊髓血管病中心—

疑難病例  絕處逢生—介入失敗的巨大頸內(nèi)動脈瘤搭橋孤立術(shù)

術(shù)者：孫力泳、馬永杰、宋子豪

病史資料

31歲，女性

主訴：體檢發(fā)現(xiàn)左眼失明及左側(cè)頸內(nèi)動脈瘤10個月。

既往史：動脈瘤栓塞術(shù)后9個月，左側(cè)頸內(nèi)動脈縮窄術(shù)后6個月。

查體：左眼失明無光感，右眼顳側(cè)視野缺損

既往診療過程

既往診療過程

1）9個月前外院行密網(wǎng)支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，介入失敗；

2）6個月前外院行左側(cè)頸內(nèi)動脈縮窄術(shù)。

術(shù)前檢查

增強(qiáng)高分辨MRI

頸內(nèi)動脈狹窄狀況及閉塞試驗

右側(cè)視野檢查

左側(cè)橈動脈造影及超聲

診斷

左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤

術(shù)前討論

患者既往已行密網(wǎng)支架置入及頸動脈縮窄術(shù)，無介入治療途徑

動脈瘤體積較大，且有增大趨勢，需行孤立術(shù)保證動脈瘤內(nèi)無血流

患者顳淺動脈、橈動脈較細(xì)，需行高流量+低流量搭橋維持大腦中動脈血流

手術(shù)策略

1. 體位、切口：手術(shù)采用右側(cè)臥位，電生理檢測，左翼點入路、左頸部原切口、左上肢切口。

2. 術(shù)中：1游離顳淺動脈；2頸部切口顯露頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈；3硬膜外磨除前床突、Dolenc入路顯露床突段頸內(nèi)動脈及眼動脈起始；4硬膜下觀察術(shù)野，瘤體巨大左側(cè)視神經(jīng)長期受壓膜化；5 纖細(xì)的后交通動脈由動脈瘤體上發(fā)出，脈絡(luò)膜前動脈未受累，在動脈瘤遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動脈發(fā)出。

3. 術(shù)中：顳淺動脈-大腦中動脈搭橋，ICG顯示血流通暢

4. STA-M4（額葉分支），補充血流，增加高流量搭橋時M2段阻斷的耐受性；

4. 術(shù)中：頸外動脈(ECA)-橈動脈（RA）-大腦中動脈（MCA）M2段搭橋，ICG顯示血流通暢

4. 術(shù)中：1.可見床突段頸內(nèi)動脈內(nèi)TB密網(wǎng)支架；2.使用2枚動脈瘤夾，夾閉床突段頸內(nèi)動脈（阻斷動脈瘤近端，防止眼動脈由頸外動脈向瘤體內(nèi)返血）；3.使用1枚動脈瘤夾，在脈絡(luò)膜前動脈（箭頭所指）近心端，夾閉動脈瘤遠(yuǎn)端。

5. 結(jié)扎頸內(nèi)動脈，復(fù)查ICG顯示橋血管通暢

術(shù)后復(fù)查患者肢體活動

術(shù)后患者肢體活動

術(shù)后一周，四肢肌力肌張力正常

術(shù)后三個月門診復(fù)查，四肢肌力肌張力正常

術(shù)后影像

1. 術(shù)后一周復(fù)查DSA顯示動脈瘤無血流，橋血管通暢

2. 術(shù)后三個月復(fù)查CTA顯示動脈瘤無血流，橋血管通暢

（患者資料經(jīng)患者及家屬同意僅供專業(yè)探討）

術(shù)者說

隨著神經(jīng)介入技術(shù)的飛速發(fā)展，血管內(nèi)介入治療已成為大多數(shù)腦血管的首選治療方法。但針對一些復(fù)雜腦動脈瘤，仍需經(jīng)典的外科手術(shù)作為補充性、保障性甚至補救性的治療方式。

本例患者動脈瘤體巨大，頸內(nèi)動脈受累瘤化明顯，密網(wǎng)支架放置中極易內(nèi)陷入瘤腔，遠(yuǎn)端錨定不穩(wěn)，最終導(dǎo)致支架釋放失敗；而支架遠(yuǎn)端落入瘤腔后，血流導(dǎo)向效果使瘤體進(jìn)一步增大，視力受損癥狀加重。

搭橋血流替代后孤立是治療此類介入復(fù)發(fā)、血栓化巨大的動脈瘤的終極方式。只有孤立動脈瘤，使瘤體徹底的“去血化”后，結(jié)合切開減壓，才能預(yù)防瘤體增大形成的占位效應(yīng)。本例術(shù)前造影顯示先后交通動脈開放代償較差，故術(shù)者選擇需高流量搭橋替代頸內(nèi)動脈血流，保證充足腦血流灌注。下頜下隧道走行橈動脈，可縮短橈動脈所需長度，預(yù)防術(shù)后壓迫。

穿支血管保護(hù)是腦動脈瘤治療的重點及難點。本例“幸運之處”在于脈絡(luò)膜前動脈未受瘤體累及，位于遠(yuǎn)端；但孤立動脈瘤時，但應(yīng)注意盡可能遠(yuǎn)離該血管，預(yù)防術(shù)后“殘端閉塞效應(yīng)”，維持該血管的血流通暢。

應(yīng)對此類挑戰(zhàn)性的復(fù)雜病例，術(shù)中我們時刻感受到“凌鋒教授提出的科訓(xùn)中”如履薄冰，如臨深淵“的壓力，同時又需要堅持不懈、克服困難的勇氣，正如術(shù)者的恩師—日本神經(jīng)外科大師上山博康教授所言“Complete what you planned, Never give up!”。

腦脊髓血管病中心合影

手術(shù)醫(yī)生介紹

孫力泳

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

腦脊髓血管病中心

副主任醫(yī)師

醫(yī)學(xué)博士

博士畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)，師從于國內(nèi)著名神經(jīng)外科專家杜建新教授、張鴻祺教授、凌鋒教授。北京醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專科分會常務(wù)委員，中國人體健康科技促進(jìn)會臨床神經(jīng)科學(xué)技術(shù)轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會委員。曾多次至日本、奧地利、德國的國際著名醫(yī)學(xué)中心研修復(fù)雜腦血管疾病手術(shù)技術(shù)（各式搭橋、顱底外科）及神經(jīng)介入診療技術(shù)。擅長：腦脊髓血管病的外科手術(shù)及血管內(nèi)介入治療（腦動脈瘤夾閉術(shù)、顳淺-大腦中動脈搭橋術(shù)，煙霧病多因素搭橋貼敷術(shù)，頸外-內(nèi)動脈高流量搭橋，硬脊膜動靜脈瘺切斷，腦脊髓動靜脈畸形切除術(shù)，海綿狀血管畸形切除術(shù)，腦動脈瘤及血管畸形栓塞術(shù)）。主持北京市級課題一項，累計以第一作者發(fā)表SCI文章8篇，核心期刊6篇。

【出診時間】周二下午、周四全天（專家門診）。

馬永杰

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

腦脊髓血管病中心

主治醫(yī)師、副研究員

醫(yī)學(xué)博士

現(xiàn)就職于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，中國國際神經(jīng)科學(xué)研究所。目前擔(dān)任中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會秘書，神經(jīng)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新轉(zhuǎn)化聯(lián)盟秘書。主攻出血性腦血管病、脊髓血管疾病診治與研究。主持國家自然科學(xué)青年基金1項，省部級課題1項。參與國家十三五、國自然、市科委等多項課題研究。在《Journal of Neuroinflammation》、《Neurology》《Stroke&Vascular and Neurology》等學(xué)術(shù)期刊發(fā)表文章50余篇，參編著作3部。

【出診時間】周五上午（張鴻祺知名專家團(tuán)隊門診）

宋子豪

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

2023級外科學(xué)(神經(jīng)外科)專業(yè)型博士研究生

主要進(jìn)行硬腦膜動靜脈瘺、硬脊膜動靜脈瘺及其他顱內(nèi)血管畸形相關(guān)研究。在SCI雜志上以第一及共同第一作者發(fā)表論著11篇，中文核心期刊2篇，參與2部著作翻譯。