Li T, Yang R, Wang J, Wang T, Liu G, Jin J, Bai X, Xu R, Lu T, Wang Y, Dmytriw AA, Yang B, Jiao L. Anatomical predispositions for silent cerebral infarction post carotid artery stenting: A retrospective cohort. Int J Surg. 2024 Jun 19. doi: 10.1097/JS9.0000000000001833. Epub ahead of print. PMID: 38896855.

關(guān)鍵詞：

無癥狀腦梗死、頸動脈支架、解剖特征、諾模圖

一分鐘秒懂文章：

頸動脈狹窄所引發(fā)的缺血性腦血管事件，對患者個體健康狀態(tài)及社會經(jīng)濟體系造成了顯著且沉重的負擔。鑒于介入醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展，頸動脈支架植入術(shù)（carotid artery stenting, CAS）作為頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的一種重要替代治療手段，其臨床地位日益凸顯。目前，CAS術(shù)后無癥狀性腦梗死（silent cerebral infarction, SCI）因其高發(fā)生率（介于18%至57%之間），及其后續(xù)可能增加長期認知功能衰退、癡呆及未來腦血管事件的風險，已成為醫(yī)學界廣泛關(guān)注的焦點問題。在此背景下，減少CAS術(shù)后SCI的發(fā)生率成為亟待解決的關(guān)鍵科學議題。解剖學特征作為影響CAS手術(shù)效果及并發(fā)癥風險的關(guān)鍵因素，其重要性不言而喻。既往研究表明，特定解剖學變異，如III型主動脈弓形態(tài)及較高的近端迂曲指數(shù)，與CAS術(shù)后SCI風險的增加存在潛在關(guān)聯(lián)，但具體機制尚待進一步闡明。此外，主動脈弓的具體形態(tài)、頸總動脈的相關(guān)解剖學參數(shù)等因素與SCI之間的關(guān)系，目前仍處于初步探索階段，尚缺乏全面而深入的分析。更為關(guān)鍵的是，尚未有研究能夠系統(tǒng)地整合多種解剖學因素，構(gòu)建出能夠有效預測CAS術(shù)后SCI風險的定制化工具或模型。

鑒于此，本研究旨在深入剖析CAS術(shù)后SCI發(fā)生的潛在解剖學危險因素，通過綜合運用統(tǒng)計學與臨床影像學技術(shù)，創(chuàng)新性地構(gòu)建一種基于諾模圖（Nomogram）的預測模型。該模型旨在根據(jù)患者的個體解剖學特征，提供更為精準、個性化的治療策略與方案建議，以期在提升CAS治療安全性的同時，進一步優(yōu)化其治療效果，為患者帶來更加顯著的健康收益。

01 背景

頸動脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting, CAS）后出現(xiàn)的無癥狀腦梗死（silent cerebral infarction, SCI）被認為與認知能力下降、癡呆癥的發(fā)生以及后續(xù)腦血管事件的風險增加有關(guān)。這項研究旨在探索與頸動脈支架術(shù)后SCI發(fā)生有關(guān)的潛在解剖學因素，并進一步開發(fā)一種預測諾模圖，以準確預測CAS后SCI的風險。

02 方法

本研究對宣武醫(yī)院在2020年6月至2021年11月期間接受CAS治療的250名頸動脈狹窄患者的數(shù)據(jù)集進行了回顧性研究。按照手術(shù)日期進行分層，參與者被分配到訓練隊列和驗證隊列中。根據(jù)多變量邏輯回歸分析得出突出的預后危險因素并構(gòu)建諾模圖。

圖1：篩選流程圖

03 結(jié)果

共有184名患者參與研究，其中60人（32.6%）表現(xiàn)出SCI，124人（67.4%）沒有SCI。在訓練隊列（n=123）中，年齡（OR 1.08，95%CI 1.01-1.16；P=0.034）、主動脈弓類型（Ⅲ型與I型：OR 10.79，95%CI 2.12-54.81；P=0.005）、主動脈弓變異（OR 47.71，95%CI 6.05-376.09；P<0.001）、頸總動脈（common carotid artery, CCA）開口病變（OR 6.93，95%CI 1.49-32.32；P=0.014）和近端迂曲指數(shù)（tortuosity index; TI）（OR 1.01，95%CI 1.00-1.02；P=0.029）被確定為CAS術(shù)后SCI的獨立風險因素。訓練隊列諾模圖的一致性指數(shù)（C-index）為0.89（95% CI，0.84-0.95）。此外，上述諾模圖在驗證隊列（C-index=0.94）和整個參與者群體（C-index=0.90）中都表現(xiàn)出了值得稱贊的有效性。同時，決策曲線分析表明，該諾模圖的臨床適用性堪稱典范。

表1. 訓練隊列和驗證隊列的人口統(tǒng)計學和解剖學特征

表2. 訓練隊列的邏輯回歸分析結(jié)果

圖2. 預測CAS后SCI發(fā)生可能性的諾模圖及其驗證和評估

(A) 根據(jù)訓練隊列的多變量邏輯分析結(jié)果得出的諾模圖。

(B) 對訓練隊列中諾模圖的進行決策曲線分析。

(C-D）訓練隊列和驗證隊列中諾模圖的ROC軌跡結(jié)果。

(E-F）訓練隊列和驗證隊列中諾模圖的校準圖。

04 結(jié)論

這項研究的結(jié)果表明，年齡、主動脈弓類型、主動脈弓變異、CCA開口病變和近端TI是與CAS后SCI相關(guān)的獨立危險因素。根據(jù)這些危險因素制定的諾模圖具有很強的預后意義，可作為臨床決策的重要輔助工具。

楊斌教授點評：

本研究乃團隊在回顧性數(shù)據(jù)庫深度挖掘領(lǐng)域的一次典范性探索，其獨特之處在于，即便采用了看似傳統(tǒng)的研究架構(gòu)——單中心回顧性數(shù)據(jù)庫設(shè)計、多因素相關(guān)性分析這一標準方法，以及聚焦于常規(guī)研究對象即頸動脈支架（CAS）患者及其影像學特征，卻成功揭示了年齡、主動脈弓類型、主動脈弓解剖變異、頸總動脈開口處病變及近端迂曲指數(shù)作為CAS術(shù)后發(fā)生卒中并發(fā)癥（無癥狀腦梗死，SCI）的獨立預測因子。進一步地，基于這些關(guān)鍵風險因素構(gòu)建的諾模圖展現(xiàn)出顯著的預后評估價值，為臨床決策提供了強有力的量化支持工具。與傳統(tǒng)回顧性數(shù)據(jù)挖掘路徑相悖，本研究團隊遵循了一種更為嚴謹且目標導向的研究范式：首先，通過深度融合臨床實踐經(jīng)驗與詳盡的文獻調(diào)研，精準提煉出亟待解決的核心科學問題；隨后，圍繞這一核心問題，精心構(gòu)建與之高度契合的回顧性數(shù)據(jù)庫，確保數(shù)據(jù)庫的設(shè)計能夠直接服務(wù)于科學問題的解答。此創(chuàng)新性的研究思路不僅提升了數(shù)據(jù)挖掘的效率和針對性，更為后續(xù)臨床實踐的改進與個性化治療策略的制定奠定了堅實的科學基礎(chǔ)。

共同第一作者

李天華

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

神經(jīng)外科 博士研究生在讀

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科在讀博士研究生，師從焦力群教授。

研究方向：

缺血性腦血管病的基礎(chǔ)和臨床研究。

科研經(jīng)歷：

參與北京市醫(yī)管局市屬醫(yī)院臨床醫(yī)學發(fā)展專項（“揚帆”計劃）、北京市自然科學基金 (青年項目)、宣武醫(yī)院國自然培育項目課題3項。迄今以第一或共同第一作者在International Journal of Surgery、Journal of Neurointerventional Surgery、European journal of neurology、CNS Neuroscience & Therapeutics等SCI期刊發(fā)表文章8篇，中文核心期刊1篇。

共同第一作者

楊仁杰

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

神經(jīng)外科 博士研究生在讀

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科在讀博士研究生，師從焦力群教授。主要研究方向為缺血性腦血管病的外科和介入治療。于JNIS，EJVES等雜志發(fā)表SCI文章3篇。

共同第一作者

王潔

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

神經(jīng)外科 博士研究生在讀

首都醫(yī)科醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科在讀專業(yè)型博士研究生，師從焦力群教授。

研究方向：

腦血管狹窄相關(guān)的臨床研究。

科研經(jīng)歷：

目前以第一作者或共同一作發(fā)表SCI論文5篇。

通訊作者

楊斌

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科 副主任醫(yī)師

醫(yī)學博士。2016.11-2019.06師從著名神經(jīng)外科專家凌鋒教授從事博士后研究，現(xiàn)就職于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科。臨床擅長缺血性腦血管病的外科及介入診療，可熟練完成顱內(nèi)外動脈狹窄支架成形術(shù)、急性缺血性腦卒中機械取栓術(shù)及頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。參與國家及省級課題6項，發(fā)表論文10余篇，其中SCI收錄7篇。

通訊作者

焦力群

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院副院長

主任醫(yī)師，教授，博士生導師

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院副院長，介入放射科主任，神經(jīng)外科副主任，腦血運重建中心主任，國家區(qū)域醫(yī)療中心、宣武醫(yī)院濟南醫(yī)院院長。兼任《中國腦血管病雜志》主編；中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會副主委；國家衛(wèi)健委繼教中心神經(jīng)介入專委會主委；國家衛(wèi)健委腦防委缺血性卒中外科專委會主委；國家衛(wèi)健委腦防委缺血性卒中介入專委會副主委；北京介入醫(yī)學會副會長等職務(wù)。畢業(yè)于山東醫(yī)科大學，先后師從于朱樹干教授和凌鋒教授，獲得神經(jīng)外科碩士和博士學位，并在鮑圣德教授的指導下，在北京大學完成博士后研究。從事缺血性腦血管病的外科和介入治療，在國際上率先開展了復合手術(shù)治療頸動脈閉塞、椎動脈閉塞，以及藥物球囊治療椎動脈狹窄等創(chuàng)新手術(shù)，并帶領(lǐng)宣武醫(yī)院腦血運重建中心在此領(lǐng)域深入研究，同時，長期重視教育培訓，為中國培養(yǎng)了大批高水平的醫(yī)生。