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Wang T, Luo J, Li T, et al. Stenting versus medical treatment alone for symptomatic intracranial artery stenosis: a preplanned pooled individual patient data analysis. J Neurointerv Surg. Published online August 15, 2024. doi:10.1136/jnis-2024-022189

關(guān)鍵詞

癥狀性ICAS、PTAS、缺血性卒中、顱內(nèi)動脈狹窄

01 背景

對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（Intracranial artery stenosis，ICAS），經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架植入術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）的安全性和有效性是否與單純藥物治療有明顯不同，尚存在爭議。本研究旨在確定兩種治療方法對癥狀性ICAS的安全性和有效性。

02 要點(diǎn)

SAMMPRIS試驗(yàn)和VISSIT試驗(yàn)顯示，與單純藥物治療相比，PTAS與較高的短期和長期卒中或死亡風(fēng)險相關(guān)。然而，CASSISS試驗(yàn)顯示，與單純藥物治療相比，PTAS在短期和長期卒中方面沒有明顯差異。PTAS治療癥狀性ICAS的安全性和有效性是否與單純藥物治療有明顯差異，目前尚存在爭議。

這項(xiàng)預(yù)先計(jì)劃的個體數(shù)據(jù)（individual patient data，IPD）匯總分析來自兩項(xiàng)大型多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)(SAMMPRIS和CASSISS）中接受PTAS治療的400名參與者和接受單純藥物治療的409名參與者。結(jié)果顯示，PTAS治療與單純藥物治療在長期卒中或死亡方面沒有明顯差異，但PTAS的短期卒中風(fēng)險明顯高于單純藥物治療。種族、高脂血癥和責(zé)任事件類型可能會對PTAS的安全性和有效性產(chǎn)生潛在影響。

這項(xiàng)IPD分析提供了最高級別的證據(jù)，證明藥物治療仍是最佳療法，不能推薦將PTAS作為癥狀性ICAS患者的一線療法。不良事件和血管重建風(fēng)險之間存在權(quán)衡，考慮接受PTAS治療的患者應(yīng)接受嚴(yán)格的評估。

03 方法

這項(xiàng)預(yù)先計(jì)劃的IPD分析納入了SAMMPRIS 和 CASSISS兩項(xiàng)大型多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)中接受 PTAS 治療的400名患者和接受單純藥物治療的409名患者。主要結(jié)局是入組30天內(nèi)發(fā)生卒中或死亡，或入組30天后在責(zé)任動脈區(qū)域發(fā)生缺血性卒中。

圖1. 研究流程圖

04 結(jié)果

PTAS會增加短期內(nèi)發(fā)生卒中/死亡的風(fēng)險，因此不建議將PTAS作為癥狀性ICAS的首選治療方法。我們需要在卒中險和血管重建獲益之間尋找一個平衡點(diǎn)。對于癥狀性ICAS患者，如果其是西方人群，有高脂血癥或有TIA病史，接受PTAS將面臨更高的風(fēng)險，在考慮行PTAS之前應(yīng)更加謹(jǐn)慎。

表2. 結(jié)果匯總

圖2. KM曲線顯示根據(jù)治療分配的主要結(jié)果的累積概率。PTAS組與單純藥物治療組之間的對數(shù)秩檢驗(yàn)P=0.08

圖3. 主要結(jié)局的亞組分析

05 結(jié)論

PTAS會增加短期內(nèi)發(fā)生卒中/死亡的風(fēng)險，因此不建議將PTAS作為癥狀性ICAS的首選治療方法。我們需要在卒中險和血管重建獲益之間尋找一個平衡點(diǎn)。對于癥狀性ICAS患者，如果其是西方人群，有高脂血癥或有TIA病史，接受PTAS將面臨更高的風(fēng)險，在考慮行PTAS之前應(yīng)更加謹(jǐn)慎。

王韜教授點(diǎn)評

顱內(nèi)動脈狹窄介入治療領(lǐng)域中對比支架聯(lián)合藥物治療和單純藥物治療的3項(xiàng)多中心RCT，是大家都非常熟悉的SAMMPRIS、VISSIT和CASSISS研究。我們非常有幸與SAMMPRIS的Co-PI Colin P Derdeyn教授合作，利用SAMMPRIS和CASSISS研究的原始數(shù)據(jù)，完成了IPD-meta分析（基于個體患者數(shù)據(jù)的meta分析）。IPD-meta分析是目前公認(rèn)的證據(jù)級別最高的研究，因?yàn)闉轱B內(nèi)動脈狹窄介入治療領(lǐng)域最大的爭議支架聯(lián)合藥物治療or單純藥物治療提供了最高級別的證據(jù)。對于結(jié)果，并沒有什么意外，因?yàn)槿?xiàng)研究均不支持支架治療。

那么，該項(xiàng)研究的意義是什么呢？首先，雖然是公認(rèn)的結(jié)論，但是提供了最高級別的證據(jù)。其次，本研究只是系列研究的起始，本團(tuán)隊(duì)將針對顱內(nèi)動脈狹窄介入治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題，在數(shù)據(jù)可行的前提下，進(jìn)一步展開亞組分析，比如手術(shù)時機(jī)、人群篩選、狹窄程度等，敬請各位同行關(guān)注。最后，近期BASIS的發(fā)表證實(shí)單純球囊擴(kuò)張可能是未來顱內(nèi)動脈狹窄介入治療的重要方向，本IPD meta分析系列研究，也將為未來的人群選擇提供支撐。

本文作者

李天華

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科在讀博士研究生，師從焦力群教授。

研究方向：

缺血性腦血管病的基礎(chǔ)和臨床研究。

科研經(jīng)歷：

迄今以第一或共同第一作者在International Journal of Surgery、Journal of Neurointerventional Surgery、European journal of neurology、CNS Neuroscience & Therapeutics等SCI期刊發(fā)表文章8篇，中文核心期刊1篇。

點(diǎn)評專家

王韜

主治醫(yī)師，副研究員，副教授，碩士生導(dǎo)師，博士生導(dǎo)師，畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部）臨床醫(yī)學(xué)八年制。致力于顱內(nèi)動脈狹窄、頸動脈狹窄和煙霧病等缺血性腦血管病的外科、介入及復(fù)合手術(shù)的診療。北京市科技新星，中國科協(xié)戰(zhàn)略發(fā)展部科技智庫青年人才，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院英才種子。迄今以第一/通訊作者在JAMA、Stroke、Ageing Research Review, Aging and Disease、SVN、JNIS、Cochrane Reviews等期刊上發(fā)表SCI論文40余篇，參編書籍2部，獲得專利授權(quán)8項(xiàng)。主持國家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金等8項(xiàng)課題。《Brain Circulation》和《中國腦血管病雜志》青年編委。北京醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專科青年醫(yī)師分會理事，北京神經(jīng)科學(xué)學(xué)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會腦卒中血運(yùn)重建專業(yè)委員會常務(wù)委員兼副秘書長，中國志愿醫(yī)生。