初入神外：與搭橋手術(shù)結(jié)緣

2025，是干神經(jīng)外科的第20個(gè)年頭，也是和搭橋手術(shù)結(jié)下不解之緣的第20年。

2005年的冬天，一個(gè)協(xié)和醫(yī)大八年制即將畢業(yè)的女生，站在宣武醫(yī)院神經(jīng)外科凌鋒教授的辦公室里，手攥著簡(jiǎn)歷，正緊張地盯著手術(shù)室中傳來(lái)的實(shí)時(shí)視頻。屏幕里播放的，正是一臺(tái)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋手術(shù)。當(dāng)凌導(dǎo)忙完回到辦公室，看我認(rèn)真看手術(shù)的樣子，微笑著說(shuō)：以后這種手術(shù)，你來(lái)做怎么樣？攥著簡(jiǎn)歷的手有些冒汗，我有點(diǎn)尷尬地笑笑，沒(méi)有敢接話(huà)。

當(dāng)我如愿加入宣武神外團(tuán)隊(duì)，踏踏實(shí)實(shí)地做起“24小時(shí)外科住院醫(yī)生”的時(shí)候，從腰穿、腦室穿刺、氣管切開(kāi)、深靜脈穿刺應(yīng)接不暇的ICU開(kāi)始做起，到腫瘤組各種腫瘤診斷、鑒別診斷、術(shù)后處理以及練習(xí)開(kāi)關(guān)顱，工作不到一年，我就被推到了“住院總”的崗位上。那個(gè)時(shí)候，住院總面臨最多的急診是急性腦血管病，各種各樣的腦出血、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、急診開(kāi)關(guān)顱、都需要住院總的組織與帶領(lǐng)。隔天一個(gè)24小時(shí)班，而下24小時(shí)班的那天，需要參與神經(jīng)外科的各種擇期手術(shù)。對(duì)于八年制畢業(yè)的學(xué)生來(lái)說(shuō)，讀書(shū)時(shí)真正動(dòng)手的機(jī)會(huì)并不多，所以我總是格外珍惜這個(gè)機(jī)會(huì)，從不拒絕任何一個(gè)開(kāi)關(guān)顱的“邀請(qǐng)”。這其中，也包括李萌主任的搭橋手術(shù)。也許是凌導(dǎo)善意的安排，也許是我認(rèn)真學(xué)習(xí)的模樣給李主任留下了“靠譜”的印象，他總是讓我坐在“一助”的位置上，在助手鏡下參與完整的手術(shù)過(guò)程，這對(duì)于剛畢業(yè)一年多的住院醫(yī)生來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是一種“殊榮”。術(shù)中最重要的工作就是一手滴水沖洗術(shù)野，一手拿顯微吸引器吸走術(shù)野的積水和血，在保持術(shù)野清爽的同時(shí)，兩手要穩(wěn)穩(wěn)地不產(chǎn)生一絲不必要的晃動(dòng)，以免對(duì)10-0的針線(xiàn)縫合產(chǎn)生擾動(dòng)。雙眼在鏡下持續(xù)關(guān)注著針線(xiàn)的動(dòng)態(tài)，手眼協(xié)調(diào)，精神高度集中。整個(gè)吻合過(guò)程很少聽(tīng)到李主任和我說(shuō)話(huà)，而吻合結(jié)束后，他總是會(huì)講起自己做外科醫(yī)生的經(jīng)歷，詼諧又有趣。下了手術(shù)他會(huì)戴起花鏡，坐在護(hù)士站認(rèn)真寫(xiě)著每一份手術(shù)記錄，并換成紅藍(lán)鉛筆畫(huà)下手術(shù)的示意圖。而我，總在忙完所有收尾工作之后，打開(kāi)他寫(xiě)的手術(shù)記錄，看著那些圖，再反復(fù)琢磨琢磨。再后來(lái)，李萌主任會(huì)借給我看Yasargil教授的《顯微神經(jīng)外科學(xué)》，里面精美的繪圖、對(duì)于顯微手術(shù)技術(shù)的觀點(diǎn)，令人嘆為觀止；有時(shí)也會(huì)看似漫不經(jīng)心的“扔給”我一些關(guān)于搭橋手術(shù)的英文文獻(xiàn)，引導(dǎo)我開(kāi)始接觸慢性缺血性腦血管病的各種細(xì)節(jié)。漸漸地，有問(wèn)題我也敢“斗膽”向李主任請(qǐng)教，當(dāng)然大多是一些非常low的“低級(jí)”問(wèn)題，他也會(huì)偶爾開(kāi)玩笑說(shuō)“你可是協(xié)和的大博士畢業(yè)”之類(lèi)的話(huà)，當(dāng)慢慢的問(wèn)題多起來(lái)且專(zhuān)業(yè)起來(lái)的時(shí)候，有一天，他很鄭重地和我說(shuō)，“凌導(dǎo)有個(gè)博士后叫焦力群，他對(duì)缺血性腦血管病的認(rèn)識(shí)和理解都很深，如果有他講課，你一定去聽(tīng)聽(tīng)。”

宣武醫(yī)院神經(jīng)外科 李萌主任（左）

轉(zhuǎn)向科研：循證醫(yī)學(xué)的啟蒙與挑戰(zhàn)

那個(gè)時(shí)候，正是國(guó)際上缺血性腦血管病的隨機(jī)對(duì)照臨床研究做得如火如荼的時(shí)候。當(dāng)時(shí)，焦主任邀請(qǐng)華西醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)中心在宣武舉辦了一次神經(jīng)外科循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)班，在此鼓勵(lì)下，我完成了首篇頸動(dòng)脈狹窄支架與剝脫治療的Meta分析，并發(fā)表在《中國(guó)腦血管病雜志》上，算是開(kāi)始系統(tǒng)接觸缺血性腦血管病的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)。GCP、RCT、Meta、DSMB這些現(xiàn)在看起來(lái)非常熟悉的字眼，在那時(shí)的神經(jīng)外科醫(yī)生心目中，依舊是相對(duì)陌生的存在。在繆中榮主任和焦主任帶領(lǐng)的缺血組輪轉(zhuǎn)，第一次穿鉛衣上臺(tái)做造影前，焦主任給我強(qiáng)調(diào)了所有導(dǎo)絲導(dǎo)管的操作細(xì)節(jié)，還特意安排了優(yōu)秀的許麗華姐姐帶我上臺(tái)。那時(shí)缺血組開(kāi)刀的手術(shù)日非常少，內(nèi)膜剝脫手術(shù)常常接臺(tái)又做到很晚，焦主任總是很暖心地為所有加班的人訂飯。他們把組里所有上搭橋手術(shù)的機(jī)會(huì)都留給了我，也把這些病人的管理全流程托付給了我，在完整管理一個(gè)個(gè)搭橋手術(shù)病人的過(guò)程中，讓我對(duì)慢性閉塞性腦血管病的病理生理以及圍手術(shù)期處理有了更加全面的認(rèn)識(shí)。彼時(shí)的中國(guó)，搭橋手術(shù)被認(rèn)為是顯微神經(jīng)外科最具代表性的頂級(jí)手術(shù)，能獨(dú)立完成顱內(nèi)血管顯微吻合的醫(yī)生資源稀缺。而我在宣武醫(yī)院神經(jīng)外科的團(tuán)隊(duì)里，經(jīng)過(guò)Yasargil顯微外科訓(xùn)練中心的嚴(yán)格訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)所有前輩們的悉心培養(yǎng)，在工作后不到五年，就可以在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下完成腦血管搭橋了。還記得自己首例搭橋病人術(shù)后復(fù)查造影通暢，恰好被繆主任看到，他比我還要高興，甚至還因此請(qǐng)組里吃了晚飯。

在技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)達(dá)到穩(wěn)定后，恰逢國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃申報(bào)。缺血組已經(jīng)可以成熟的開(kāi)展缺血性腦血管病的各項(xiàng)外科及介入治療工作，時(shí)年工作剛滿(mǎn)五年的我和高鵬一起，在焦主任的帶領(lǐng)下，參與了這次國(guó)家十二五項(xiàng)目的課題申報(bào)。現(xiàn)在回頭想想，應(yīng)該也是我們職業(yè)生涯中的第一個(gè)“五年計(jì)劃”。看了多少文獻(xiàn)、查閱了多少資料、改過(guò)多少版本的標(biāo)書(shū)已經(jīng)記不起來(lái)了，唯一還記憶猶新的是獲得中標(biāo)消息的那個(gè)晚上，我還在值著夜班。我從病房走廊的這頭走到那頭，仿佛要用這種方式提醒自己這并不是夢(mèng)。然而夢(mèng)想與現(xiàn)實(shí)總是差別很大，我們可以模仿著歐美RCT的標(biāo)書(shū)申請(qǐng)、臨床研究注冊(cè)，卻沒(méi)有想到，在視手術(shù)為“最后救命稻草” 的中國(guó)病人中推行“隨機(jī)分組”有多么難。因?yàn)榘捶桨感枰S訪很長(zhǎng)時(shí)間，為了確保每個(gè)病人的“粘性”與“依從性”，所有入組病人都是我們?nèi)苏勗?huà)簽字從頭至尾跟進(jìn)的，每個(gè)病人都設(shè)計(jì)制作了專(zhuān)屬的隨訪登記本，時(shí)至今日仍有病人拿著那精美的小冊(cè)子回來(lái)復(fù)查，并和我說(shuō)：這個(gè)冊(cè)子和“身份證”一樣重要。今年五一期間仍有當(dāng)年入組的病人給我打電話(huà)，說(shuō)他的侄女癲癇了，能不能幫忙給掛號(hào)看病。我們像珍惜“絕世珍寶”一樣“寵溺”每一個(gè)愿意加入研究的患者，無(wú)形中也在患者中樹(shù)立了“專(zhuān)業(yè)”、“用心”的形象，在民間普及了積極科學(xué)參與臨床研究的理念。比對(duì)患者教育更難的，是獲得多中心神外大同行對(duì)RCT研究的認(rèn)可。在那個(gè)時(shí)候，在神經(jīng)外科醫(yī)生中推行“隨機(jī)”、“標(biāo)準(zhǔn)化操作流程”、“隨訪”更是非常困難。外科醫(yī)生更習(xí)慣于對(duì)技術(shù)精益求精，“有手術(shù)做”、“做完挺好就行”，對(duì)于手術(shù)前的評(píng)估、麻醉的配合以及術(shù)后的觀察隨訪尚未形成更完備的理念體系。那時(shí)，很多分中心的PI都已是業(yè)界大佬，與還只是一個(gè)“小主治”的我似乎有著“不可逾越”的距離，外科工作里的“經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣”想被“標(biāo)準(zhǔn)流程”替代，需要更多耐心的交流與磨合。這對(duì)于一個(gè)“社恐”的我來(lái)說(shuō)，也是相當(dāng)有挑戰(zhàn)性的工作—我需要用別人能夠接受的方式，引導(dǎo)各個(gè)分中心的PI從內(nèi)心接受方案、遵守流程。面對(duì)諸多“大神級(jí)”的前輩，反復(fù)交流時(shí)“誠(chéng)惶誠(chéng)恐”的忐忑心態(tài)肯定是有的，但給我更多勇氣的是對(duì)慢性缺血性腦血管病病理生理學(xué)基礎(chǔ)的扎實(shí)掌握，以及對(duì)既往各項(xiàng)臨床研究結(jié)果的深度熟悉與解讀，讓我在與他們交流時(shí)，平添了幾分專(zhuān)業(yè)與自信。

臨床深耕：管理能力與技術(shù)邊界的突破

第一個(gè)十年過(guò)得很快，精進(jìn)腦血管搭橋技術(shù)與開(kāi)始從事臨床研究，就這樣進(jìn)入到我的職業(yè)生涯中來(lái)，并順理成章的成為工作的主線(xiàn)。一個(gè)懵懵懂懂“有點(diǎn)軸”的姑娘，以搭橋給予的執(zhí)著與自信，精力充沛又樂(lè)此不疲的精神，贏得了各個(gè)分中心PI的理解與支持，以中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生更加專(zhuān)業(yè)科學(xué)的形象，共同書(shū)寫(xiě)著屬于CMOSS研究的歷史。

第二個(gè)十年開(kāi)始，神經(jīng)外科缺血組在全院率先開(kāi)展全組臨床路徑化管理，CMOSS研究流程被寫(xiě)入臨床路徑，向所有做搭橋手術(shù)的患者推廣。我加入缺血組，從主治做起，彌補(bǔ)除搭橋手術(shù)外其它缺血性腦血管病外科治療方面的短板。在很多普通人看來(lái)，可以帶著一大幫人從病房的一頭查到另一頭，是一件非常光鮮的事；但就專(zhuān)業(yè)人士來(lái)看，這是一件非常耗時(shí)耗精力的事，每一個(gè)跟隨的大夫大概只需要管1-2個(gè)病人，但被簇?fù)怼昂诵摹钡哪莻€(gè)人，需要管的是整組所有的病人。缺血組患者大都是老年人，合并癥多，病史復(fù)雜，“核心人”需要記住每一個(gè)病人的情況特征，把控每一個(gè)細(xì)節(jié)與變化，做出最及時(shí)有效的決定與處理。而這件事，在我們中心，每天雷打不動(dòng)的早晚各有一次，每周有12次，一直堅(jiān)持至今。而那個(gè)“核心人”，就是我。于是我迅速練就了超強(qiáng)的“聯(lián)想型”記憶能力，能憑著管床醫(yī)生給予的一點(diǎn)線(xiàn)索迅速“輸出”對(duì)應(yīng)病人的所有癥狀體征體格檢查化驗(yàn)與影像學(xué)，時(shí)至今日依然讓組里的年輕醫(yī)生嘆為觀止。在臨床路徑的指導(dǎo)下，缺血組很快承擔(dān)了整個(gè)神經(jīng)外科最快的周轉(zhuǎn)效率與病人量，如何在相對(duì)單純高效的治療中，讓檢查評(píng)估相對(duì)復(fù)雜的搭橋手術(shù)也不掉隊(duì)拖后腿，成了擺在我面前的一個(gè)新課題。整合評(píng)估資源，盡量“一站式”檢查提高效率，又面臨著和輔助科室的新協(xié)作。平等雙贏、互相尊重是合作的前提，在焦主任和盧潔主任“由來(lái)已久”的“長(zhǎng)期友誼”基礎(chǔ)上，放射科給予了我們最大的開(kāi)放與支持，讓搭橋手術(shù)的平均住院日縮短了近三分之一，在臨床管理上更加緊湊與科學(xué)。我的臨床工作越來(lái)越多，接觸到的新的治療手段和方法越來(lái)越多，各種介入材料與技術(shù)日新月異，慢性閉塞性腦血管病中很多可以通過(guò)復(fù)合手術(shù)或者介入再通恢復(fù)血流，搭橋的應(yīng)用場(chǎng)景越來(lái)越少，但依然是非常重要的存在。第二個(gè)十年，是搭橋手術(shù)比例在我手中“越來(lái)越少”的十年，卻是個(gè)人臨床技能與管理技能獲得全面提升的十年。搭橋依然是我最享受的手術(shù)，可以靜靜地在顯微鏡下心無(wú)旁騖；也依然是我最牽掛的手術(shù)，可以“潤(rùn)物無(wú)聲”抑或“瞬息萬(wàn)變”。

研究涅槃：從陰性結(jié)果到十年隨訪的逆轉(zhuǎn)

時(shí)間可以沖淡一切，包括當(dāng)時(shí)做臨床研究的激情。對(duì)于CMOSS研究的推進(jìn)慢慢被我巨大的臨床工作洪流裹挾，很快就消失不見(jiàn)。好在研究進(jìn)入正軌，有一眾已經(jīng)“志同道合”的各分中心PI支持，最終按計(jì)劃完成了入組。2019年底，我到瑞士蘇黎世參加Bypass2020峰會(huì)，當(dāng)時(shí)CMOSS研究已經(jīng)結(jié)束所有患者2年隨訪，但數(shù)據(jù)被我以“各種忙”的理由擱置了近一年的時(shí)間。與會(huì)期間不斷有各國(guó)學(xué)者提起CMOSS研究并表達(dá)著期待結(jié)果的公布，說(shuō)實(shí)話(huà)，我是帶著深深的愧疚與自責(zé)的心態(tài)回來(lái)的。在回國(guó)的飛機(jī)上就想好，一定要推進(jìn)最后的數(shù)據(jù)分析工作了--盡管這是一個(gè)臨床醫(yī)生最不擅長(zhǎng)的工作。回國(guó)后，疫情就來(lái)了，作為外科醫(yī)生，雖然臨床工作量減少了，但是有大量的公共衛(wèi)生問(wèn)題需要去承擔(dān)解決，當(dāng)然也有了更多時(shí)間思考數(shù)據(jù)分析工作應(yīng)該如何推進(jìn)。感謝協(xié)和王韜師弟的加入，以他在臨床研究數(shù)據(jù)分析方面卓越的經(jīng)驗(yàn)，一步步幫我把最后的工作推進(jìn)完成。感謝武陽(yáng)豐老師、汪海波老師專(zhuān)業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木瘛⒏咝У臄?shù)據(jù)分析能力，幫助CMOSS把最好的結(jié)果呈現(xiàn)給世人—盡管2年隨訪，復(fù)合終點(diǎn)仍然是陰性結(jié)果。

后面的經(jīng)過(guò)大家應(yīng)該都了解了，JAMA投稿返修接收都非常順利，十幾年的工作，貌似是應(yīng)該有個(gè)“圓滿(mǎn)”的收尾了。但在30天的安全性終點(diǎn)分析中，我們已經(jīng)可以明顯的看到，中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生以精湛的技術(shù)、嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的圍手術(shù)期管理方式，將搭橋手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率降到了近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)最低的水平。只有2年的隨訪時(shí)間，對(duì)于這種相對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的治療來(lái)說(shuō)，尚不足以體現(xiàn)出明顯的獲益，那如果我們?cè)傺娱L(zhǎng)隨訪時(shí)間，結(jié)果會(huì)不會(huì)不同呢？

CMOSS-FU被提到了議事日程上來(lái)，此時(shí)，距離第一個(gè)病人入組，已經(jīng)滿(mǎn)10年。我從主治到主診，“小兵”已成長(zhǎng)為“老同志”。再次啟動(dòng)對(duì)330例患者的隨訪，盡量全面的獲取到所有的臨床影像信息，并不是一項(xiàng)輕松的工作。感謝每個(gè)入組的患者，當(dāng)年無(wú)論是否手術(shù)，均認(rèn)可并配合我們持之以恒的跟進(jìn)與隨訪；感謝趙院為首的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)給予了非常全面的支持，感謝協(xié)和八年制劉德臨師妹以及我的第一個(gè)碩士研究生孫心儀，兩個(gè)細(xì)致女生很快溫習(xí)了既往的數(shù)據(jù)與結(jié)果，設(shè)計(jì)出最簡(jiǎn)潔的CRF，組織協(xié)調(diào)新一輪的多中心數(shù)據(jù)隨訪工作。她們應(yīng)該像我當(dāng)年一樣，在數(shù)據(jù)收集工作中碰了很多壁，當(dāng)她們向我求助時(shí)，我會(huì)及時(shí)幫她們聯(lián)系分中心PI--這“幫“近10余年結(jié)下深厚“并肩作戰(zhàn)”友情的同道們?cè)缫褤Q用更加理性科學(xué)的態(tài)度面對(duì)新的研究，第一時(shí)間安排最得力有效的方式幫助團(tuán)隊(duì)化解難題。

宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

劉德臨醫(yī)生

宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

孫心儀醫(yī)生（右）

CMOSS-FU以最快的速度完成了，這是屬于擁有更加科學(xué)理念與方法的中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生的速度，也是屬于逐漸接納臨床研究并積極參與研究的中國(guó)患者的速度。這一次，我們獲得了陽(yáng)性結(jié)果。當(dāng)汪老師告訴我們這個(gè)結(jié)果的時(shí)候，我第一時(shí)間想的是CMOSS研究的Logo要變一變了，橋血管為大腦注入了新鮮血液使長(zhǎng)期隨訪看到了相對(duì)滿(mǎn)意的效果，缺血區(qū)的“無(wú)色”要變成溫柔明媚的“粉色”了；搭橋手術(shù)作為顯微神經(jīng)外科的經(jīng)典手術(shù)，在中國(guó)新一代神經(jīng)外科醫(yī)生的手下，理應(yīng)煥發(fā)出新的光彩。

logo設(shè)計(jì)者：宣武醫(yī)院介入放射科 張白茹

二十年回望：站在山頂看世界

今年，是我做神經(jīng)外科醫(yī)生滿(mǎn)20年。CMOSS系列研究再次把搭橋手術(shù)送到循證醫(yī)學(xué)金字塔的塔尖。常常想起那句話(huà)：爬到山頂，不是為了世界能看到你，而是你能看到世界。感謝搭橋手術(shù)培養(yǎng)了我，打開(kāi)了一扇通往缺血性腦血管病治療的大門(mén)。時(shí)至今日，已呈現(xiàn)出一副愈發(fā)多元化治療的態(tài)勢(shì)，一個(gè)新的世界之門(mén)已經(jīng)打開(kāi)。新的機(jī)遇和新的挑戰(zhàn)，留給下一個(gè)十年。

作者簡(jiǎn)介

馬妍

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

神經(jīng)外科 主任醫(yī)師 

副教授 碩士生導(dǎo)師

現(xiàn)任Yasargil顯微外科訓(xùn)練中心主任，畢業(yè)于中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，在蘇長(zhǎng)保教授指導(dǎo)下獲得神經(jīng)外科博士學(xué)位。主要從事缺血性腦血管病的診斷與治療工作，尤其在腦動(dòng)脈血管狹窄、閉塞性病變的搭橋手術(shù)和復(fù)合手術(shù)方面具有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。作為主要研究者主持國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃和北京市科委等課題，參與“十三五”科技部重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃，第一作者或通訊作者發(fā)表SCI論文十余篇，主編著作1部，主譯2部，國(guó)家專(zhuān)利4項(xiàng)。