流行病學(xué)：

根據(jù)2014年國家腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌發(fā)病人數(shù)為27.9萬，位列中國女性惡性腫瘤發(fā)病率之首，41.82/10萬。死亡病例6.6萬，位于女性惡性腫瘤死亡原因第五位，死亡率為9.9/10萬。

中國乳腺癌的發(fā)病高峰在45-54歲間，隨后發(fā)病率下降，至60-69歲有再次輕度升高。

目前中國的乳腺癌發(fā)病數(shù)量約占總體癌癥發(fā)病數(shù)量的16.51%，而美國這一數(shù)據(jù)則達(dá)到了總體的30%。

乳腺癌的危險因素

乳腺癌的臨床表現(xiàn)

1. 乳房腫塊：質(zhì)硬、無痛、外上象限好發(fā)，活動度差，不規(guī)則。

2. 乳頭溢液：血液溢液較為常見。

3. 乳頭乳暈異常：乳頭回縮、糜爛。

4. 皮膚改變：皮膚粘連(酒窩征)，皮膚紅腫(炎性乳癌)，皮膚水腫(橘皮征)。

5. 區(qū)域淋巴結(jié)腫大：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大最常見。

乳腺癌輔助檢查

1. 乳腺B超：

具有無創(chuàng)、快捷、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點，能清楚地顯示乳腺各層軟組織及其中腫塊的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及相鄰組織的改變。對X線照射有困難的部位(如乳腺邊緣)，可以作為彌補(bǔ)檢查，而且能較好地顯示腫塊的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等。對較致密乳腺，超聲可利用聲波界面反射的差別，清晰顯示病灶的輪廓和形態(tài)。

優(yōu)點

1.由于乳腺超聲沒有放射性，不用擔(dān)心放射性對人體的影響，所以可以根據(jù)需要反復(fù)檢查; 可適用于任何年齡，尤其是妊娠及哺乳期女性的乳腺檢查。

2.超聲檢查分辨層次能力強(qiáng)，且圖像清晰，鑒別囊性與實性腫塊的準(zhǔn)確率可達(dá)100%，可大致判斷腫瘤的良惡性;

3.超聲可以為病灶的穿刺活檢做引導(dǎo)，還可以了解腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。

缺點

超聲檢測目前對很多細(xì)微鈣化灶分辨清晰程度不佳。

2. 乳腺鉬靶

全稱為：乳腺鉬靶X線攝影檢查，又稱鉬鈀檢查，是目前診斷乳腺疾病的優(yōu)選和簡便、可靠的檢測手段，分辨率高，留取的圖像可供前后對比，目前已作為常規(guī)的檢查。它的特點是可以檢測出醫(yī)生觸摸不到的乳腺腫塊，特別是對于大乳房和脂肪型乳房，其診斷性可高達(dá)95%，對于以少許微小鈣化為唯一表現(xiàn)的T0期乳腺癌(臨床門診陰性)，也只有憑借軟X線檢查才能被早期發(fā)現(xiàn)和診斷。

優(yōu)點

鉬靶對發(fā)現(xiàn)微小鈣化具有優(yōu)勢，進(jìn)而能夠發(fā)現(xiàn)無癥狀或觸摸不到的腫瘤，診斷效率甚至高于核磁共振。

缺點

1. 鉬靶是將整個乳房壓扁透視，如果患者乳腺腺體豐富，腺體會與病變重疊在一起，于是難以辨別是腺體還是病變;

2. 如果乳房體積偏小、腫塊又靠近胸壁，無法進(jìn)入透視范圍而檢查不到，容易遺漏，不太適合乳房較小的女性。

3. 乳腺核磁

乳腺的磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，簡稱MRI)技術(shù), 具有多參數(shù)、多序列、多方位的成像優(yōu)勢，乳腺M(fèi)RI無放射性損傷，具有良好的軟組織分辨率，它不僅能反映乳腺腫瘤的形態(tài)學(xué)特征，還能反映病灶的血流動力學(xué)情況。隨著增強(qiáng)劑的出現(xiàn)，MRI在乳腺癌的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。

優(yōu)點：

1. 能夠發(fā)現(xiàn)超聲及X線鉬靶不能發(fā)現(xiàn)的較小病灶，多灶病變及多中心病變，發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的隱匿病灶，從而提高陽性預(yù)測值。

2. 對新輔助化療療效的評估及保乳手術(shù)的術(shù)前評估優(yōu)于其他檢查。

3. 乳腺M(fèi)RI也有助于發(fā)現(xiàn)致密性乳腺中的病灶

4. 對于乳腺癌保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測，乳房成型術(shù)后患者的乳腺病灶和植入假體完整性的評價也有較大的優(yōu)勢。

缺點：MRI 的主要缺點是檢查費(fèi)用昂貴限制了其應(yīng)用和推廣。

4. 乳腺腫塊穿刺活檢術(shù)

乳腺腫塊穿刺活檢常常在影像醫(yī)學(xué)(比如彩超)的引導(dǎo)下進(jìn)行，以提高穿刺準(zhǔn)確性。超聲圖像分辨率高，整個穿刺過程中都可以清楚看見活檢針的位置和方向，因為穿刺者不但可以在彩超下看到包塊，同時可以看到胸壁，乳腺血管，可以在穿刺過程中避免損傷重要的人體結(jié)構(gòu)。有時候大家摸到的所謂的包塊，其實只是人體乳腺增厚的腺體，而真正病變的組織只是彩超上所謂的減弱回聲區(qū)，這時要想找到真正的病變部位，必須依靠彩超。所以說在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的穿刺活檢準(zhǔn)確性是非常高的。

哪些病人需要進(jìn)行乳腺穿刺活檢呢?一般來說有以下幾種情況： 1、發(fā)現(xiàn)腫塊，性質(zhì)不明確可疑乳腺癌時，醫(yī)生可能會建議穿刺活檢，通過活檢明確是良性還是惡性，如果你是高危人群，醫(yī)生建議活檢的可能更大。2、高度懷疑是乳腺癌，準(zhǔn)備做新輔助化療的治療前，需活檢送病理檢查證實是乳腺癌，同時做乳腺癌的生物學(xué)指標(biāo)檢查，即雌激素受體、孕激素受體、HER-2癌基因、Ki67等，指導(dǎo)選用化療藥物。

乳房穿刺活檢常用的方法為：空心針(粗針)穿刺活檢。皮膚常規(guī)消毒，注射麻藥至乳腺腫物表面。實時超聲引導(dǎo)下見活檢針經(jīng)皮膚皮下抵達(dá)病變組織表面，打開保險，按下扳機(jī)，連同針芯及管針一并迅速拔出，壓迫傷口。將活檢針針芯向前推出，即可看見切割槽內(nèi)的組織塊，將其放入福爾馬林溶液中固定，送病理檢查。每處病變在不同方向取材3～5次。

乳腺癌的治療

乳腺癌的治療采用的是: 以手術(shù)治療為主的綜合治療。近年來對乳腺癌的生物學(xué)行為進(jìn)行的研究證實，乳腺癌自發(fā)病開始即是一個全身性疾病。因而縮小手術(shù)范圍、加強(qiáng)術(shù)后綜合輔助治療越來越重要。手術(shù)方式的選擇應(yīng)結(jié)合病人本人意愿，根據(jù)病理分型、疾病分期及輔助治療的條件而定。對可切除的乳腺癌病人，手術(shù)應(yīng)達(dá)到局部及區(qū)域淋巴結(jié)最大程度的清除，以提高生存率，然后再考慮外觀及功能。

1. 手術(shù)治療

國內(nèi)常用的手術(shù)方式有兩種：乳腺癌改良根治術(shù)(modified radical mastectomy)和保留乳房的乳腺癌切除術(shù)(conservative surgery，通常所說的保乳手術(shù))。

(1) 乳腺癌改良根治術(shù)：有兩種術(shù)式，一是保留胸大肌，切除胸小肌，一是保留胸大、小肌。其手術(shù)切除范圍均包括：全乳房切除(包括腋尾部及胸大肌筋膜)+腋窩淋巴結(jié)清掃。

(2) 保乳手術(shù)：近年來，隨著技術(shù)的發(fā)展和病人對美容效果要求的提高，保乳手術(shù)在我國的開展逐漸增加。

手術(shù)目的：完整切除腫塊，盡可能保持乳房外形。

適應(yīng)患者范圍：臨床I期、II期的早期乳腺癌病人，尤其適合腫瘤最大直徑不超過3cm者，且乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)，術(shù)后能保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。經(jīng)術(shù)前化療或術(shù)前內(nèi)分泌治療充分降期后的III期患者也可以慎重考慮

保乳治療的絕對禁忌：同側(cè)乳房既往接受過乳腺或胸壁放療者;病變廣泛或確認(rèn)為多中心病灶，且難以達(dá)到切緣陰性或理想外形;腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證切緣陰性者;患者拒絕行保乳手術(shù)者;炎性乳腺癌。

手術(shù)切除范圍：包括腫瘤、腫瘤周圍1-2cm的組織。確保標(biāo)本的邊緣無腫瘤細(xì)胞浸潤。術(shù)后必須輔以放療。

(3) 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph nodes biopsy, SLNB)及腋淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph nodes dissection, ALND)

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)：是防治乳腺癌轉(zhuǎn)移的重要手段，范圍包括I、II組腋淋巴結(jié)。對臨床表現(xiàn)提示腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的乳腺癌病人常規(guī)行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后常見的并發(fā)癥是患側(cè)上肢淋巴水腫和活動障礙。

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：鑒于腋淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥對患者生活質(zhì)量的明顯影響，將無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者排除在腋淋巴結(jié)清掃術(shù)之外成為一種需求。前哨淋巴結(jié)定義：是指乳腺癌病灶引流(可能最先轉(zhuǎn)移)的第一站淋巴結(jié)。現(xiàn)臨床上應(yīng)用切除前哨淋巴結(jié)行活檢來看其有無轉(zhuǎn)移，并以此來推斷腋窩淋巴結(jié)的病理狀態(tài)(是否轉(zhuǎn)移)。前哨淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)征：主要是臨床腋窩淋巴結(jié)陰性早期浸潤性乳腺癌患者。對于以下患者不行前哨淋巴結(jié)活檢：炎性乳腺癌;腋窩淋巴結(jié)穿刺證實為轉(zhuǎn)移且未接受新輔助治療者;及腋窩淋巴結(jié)陽性新輔助治療后仍為陽性的患者。　乳腺癌SLNB的示蹤劑包括：藍(lán)染料(國內(nèi)多用亞甲藍(lán))、核素示蹤劑(多用99mTc標(biāo)記的硫膠體，對患者及醫(yī)務(wù)人員均是安全的，不需要特別防護(hù))，熒光染料和納米碳。聯(lián)合使用藍(lán)染料和核素示蹤劑，可以使SLNB的成功率提高、假陰性率降低。熒光染料和納米碳作為示蹤劑的價值有待進(jìn)一步證實。操作過程：將示蹤劑注射于腫瘤表面的皮內(nèi)或皮下、乳暈區(qū)皮內(nèi)或皮下及原發(fā)腫瘤周圍的乳腺實質(zhì)內(nèi)(其成功率和假陰性率相似)。如進(jìn)行內(nèi)乳區(qū)SLNB，需采用核素示蹤劑并確保其注射于乳暈周圍的乳腺腺體層內(nèi)。核素示蹤劑的注射時間一般要求術(shù)前3~18 h，采用皮內(nèi)注射可以縮短到術(shù)前30 min。藍(lán)染料示蹤劑術(shù)前10~15 min注射。染料法要求檢出所有藍(lán)染淋巴管進(jìn)入的第1個藍(lán)染淋巴結(jié)。核素法SLN的閾值是超過淋巴結(jié)最高計數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié)。應(yīng)用染料法和(或)核素法檢出SLN后，應(yīng)對腋窩區(qū)進(jìn)行觸診，觸診發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)也應(yīng)作為SLN單獨送檢。

循證醫(yī)學(xué)I級證據(jù)證實，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢是一項腋窩準(zhǔn)確分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)，可準(zhǔn)確評估腋窩淋巴結(jié)病理學(xué)狀態(tài)，對于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，可安全有效的替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，顯著降低并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。

(4) 乳腺癌術(shù)后乳房重建術(shù)

女性接受乳房癌手術(shù)治療后，可能造成乳房的缺失或乳房外形的毀損。乳房重建可以幫助乳腺癌患者重塑身體外形，使兩側(cè)乳房外形基本對稱，能夠使患者在穿上衣著后，自信地恢復(fù)正常的社會和生活角色。

乳房重建的類型

根據(jù)重建的時間，乳房重建可以分為：即刻重建、延期重建及分期即刻乳房重建。

即刻重建：在全乳切除的同時，一次麻醉過程中完成乳房重建，稱為即刻重建。即刻重建的優(yōu)點主要有：可以保留重要的解剖結(jié)構(gòu)，如乳房下皺襞、乳房皮膚甚至乳頭乳暈;節(jié)省手術(shù)費(fèi)用，患者沒有經(jīng)歷失去乳房外形的痛苦。

延期重建：乳房重建也可以在全乳切除術(shù)后的數(shù)月或數(shù)年后進(jìn)行，稱為延期重建。延期重建中受區(qū)的組織條件相對較差，患者經(jīng)受了失去乳房的痛苦，對乳房重建的要求更為迫切。

分期即刻乳房重建：如果乳房全切術(shù)中無法確定是否術(shù)后需要放療，可先植入擴(kuò)張器，根據(jù)術(shù)后病理情況，擇期更換永久乳房假體或選擇自體組織乳房重建。這種通過兩個階段完成的乳房重建，稱為分期即刻乳房重建。

根據(jù)重建的材料，乳房重建可以分為自體組織(皮瓣)重建、植入物重建及聯(lián)合兩種材料(如背闊肌聯(lián)合植入物)的重建。

自體組織(皮瓣)重建：選擇自身組織如多種帶蒂或游離皮瓣，轉(zhuǎn)移至胸壁進(jìn)行填充完成乳房塑型稱為自體組織重建;最為常用的自體組織皮瓣包括：擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣、帶蒂橫型腹直肌肌皮瓣(TRAM)、游離橫型腹直肌肌皮瓣(F-TRAM)、保留肌束的游離TRAM(MS-FTRAM)等。

植入物重建：將植入物(假體)置入胸大肌下方重塑乳房外型稱為植入物重建。一般建議兩步法，先行放置組織擴(kuò)張器，再擇期更換為永久假體;少部分乳房皮膚缺損不多的患者，也可以在胸大肌下方，聯(lián)合生物補(bǔ)片等，直接放置永久假體;植入物可選擇：鹽水囊假體，硅膠假體和含有硅膠外殼的鹽水囊混合型假體。植入物首選硅膠假體，其手感、美觀度要優(yōu)于鹽水囊假體。

2. 放療

放療是乳腺癌局部治療的重要手段之一。其應(yīng)用指征是：(1)保留乳房的乳腺癌手術(shù)后，放療是重要的組成部分。(2)全乳切除術(shù)后有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險者：①原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁;② 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4枚;③ 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~3枚的T1-2者，如有年齡小于等于40歲，腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目小于10枚時轉(zhuǎn)移比例大于20%，激素受體陰性，HER-2過表達(dá)，組織學(xué)分級高，以及脈管陽性等，也支持放療。

(3)T1-2乳腺單純切除術(shù)，如SLN陽性，當(dāng)不考慮后續(xù)腋窩清掃時，推薦術(shù)后放療;如不考慮放療，則推薦進(jìn)一步腋窩清掃。

放療與全身治療的時序配合

具有全乳切除術(shù)后放療指征的患者一般都具有輔助化療適應(yīng)證，所以術(shù)后放療應(yīng)在完成末次化療后2~4周內(nèi)開始。個別有輔助化療禁忌證的患者可以在術(shù)后切口愈合，上肢功能恢復(fù)后開始術(shù)后放療。內(nèi)分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或放療后開展。曲妥珠單抗治療患者只要開始放療前心功能正常就可以與放療同時使用;其次，左側(cè)患者內(nèi)乳區(qū)放療適應(yīng)證需嚴(yán)格掌握，盡可能采用三維治療技術(shù)，降低心臟照射體積，評估心臟照射平均劑量至少低于8 Gy。

照射靶區(qū)

⑴ 由于胸壁和鎖骨上是最常見的復(fù)發(fā)部位，占所有復(fù)發(fā)部位的約80%，所以這兩個區(qū)域是術(shù)后放療的主要靶區(qū);但T3N0患者可以考慮單純胸壁照射。⑵ 內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的絕對值低，內(nèi)乳放療適應(yīng)證仍有爭議，對于治療前影像學(xué)診斷內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較大或經(jīng)術(shù)中活檢證實為內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，推薦內(nèi)乳野照射。原發(fā)腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限同時腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者或其他內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較高的患者，在三維治療計劃系統(tǒng)上評估心臟劑量的安全性后可謹(jǐn)慎考慮內(nèi)乳野照射。原則上HER-2過表達(dá)的患者為避免抗HER-2治療和內(nèi)乳照射心臟毒性的疊加，決定內(nèi)乳野照射時宜慎重。

照射技術(shù)和照射劑量

所有術(shù)后放療靶區(qū)原則上給予共50Gy(5周，25次)的劑量，對于影像學(xué)(包括功能性影像)上高度懷疑有殘留或復(fù)發(fā)病灶的區(qū)域可局部加量至60~66 Gy。常規(guī)照射技術(shù)：⑴ 鎖骨上/下野;　⑵ 胸壁切線野;　⑶ 腋窩照射;　⑷ 內(nèi)乳野

三維適形照射技術(shù)

和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性和減少正常組織不必要的照射，提高射野銜接處劑量的合理性，更好地達(dá)到靶區(qū)劑量的完整覆蓋和放射損傷的降低。

3. 化療

化療根據(jù)與乳腺手術(shù)的關(guān)系可分為新輔助化療(術(shù)前化療)和術(shù)后輔助化療。

(1) 新輔助化療：術(shù)前化療又稱為新輔助化療。未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，在計劃中的手術(shù)治療或手術(shù)加放療的局部治療前，以化療這種全身系統(tǒng)性治療作為乳腺癌的第一步治療。

適宜人群：一般適合臨床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者(局部晚期病例)。

新輔助化療的作用：局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的規(guī)范療法，可以使腫瘤縮小降期以利于手術(shù)，或變不能手術(shù)為能手術(shù); 對于腫瘤較大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率;探測腫瘤對藥物的敏感性。　但是一部分患者(小于5%)在新輔助化療的過程中可能出現(xiàn)進(jìn)展，甚至喪失手術(shù)的機(jī)會。

化療藥物多選擇蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類方案，一般用4-6個療程。若2個周期化療后腫瘤無變化或反而增大時，應(yīng)根據(jù)實際情況考慮是否需要更換化療方案或采用其他療法。

(2) 術(shù)后輔助化療：

手術(shù)雖然可以切除局部的腫瘤，但是可能出現(xiàn)很小的癌細(xì)胞聚積，或檢查也無法發(fā)現(xiàn)的小轉(zhuǎn)移(微小轉(zhuǎn)移)，會潛伏在身體某一部位。所以術(shù)后輔助應(yīng)用化療藥物，將藥物送進(jìn)身體的每個角落，就有機(jī)會殺死癌細(xì)胞。這樣可以根除體內(nèi)的癌癥，明顯降低癌癥的復(fù)發(fā)率、死亡率。

術(shù)后輔助化療的適應(yīng)證：浸潤性乳腺癌伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者是應(yīng)用輔助化療的指征。對腋淋巴結(jié)陰性者是否應(yīng)用輔助化療尚有不同意見。一般認(rèn)為腋淋巴結(jié)陰性而有高危復(fù)發(fā)因素者，如原發(fā)腫瘤直徑大于2cm，組織學(xué)分級差(3級)，雌、孕激素受體陰性，癌基因表皮生長因子受體2( HER2)有過度表達(dá)者，適宜應(yīng)用術(shù)后輔助化療。

一般可以根據(jù)術(shù)前化療的周期數(shù)、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果而再繼續(xù)選擇相同化療方案，或更換新的化療方案或不輔助化療。一般新輔助化療加輔助化療的總周期數(shù)為6~8個周期。若新輔助化療時已經(jīng)完成了所有的輔助化療周期，可考慮不再使用化療。

輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時進(jìn)行，化療結(jié)束后再開始內(nèi)分泌治療，放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時進(jìn)行。

(3) 化療藥物的主要副作用。

4. 內(nèi)分泌治療。

乳腺癌細(xì)胞中如果雌激素受體( ER)和/或孕激素受體(PR)含量高者，稱激素依賴性腫瘤，這些病例對內(nèi)分泌治療有效。而ER、PR含量低者，稱非激素依賴性腫瘤，這些病例對內(nèi)分泌治療反應(yīng)差。因此，對激素受體陽性的病例應(yīng)使用內(nèi)分泌治療。

目前內(nèi)分泌治療常用藥物：

1. 他莫西芬(tamoxifen，TAM)：為合成的抗雌激素藥物。結(jié)構(gòu)類似雌激素，能與靶器官的雌二醇競爭雌激素受體，與雌激素受體形成穩(wěn)定的復(fù)合物，并轉(zhuǎn)運(yùn)入核內(nèi)，阻止染色體基因開放，從而使癌細(xì)胞的生長和發(fā)育受到抑制。常見副作用有：潮熱，惡心、嘔吐、靜脈血栓形成、陰道干燥或分泌物多，子宮內(nèi)膜增厚或內(nèi)膜癌等。類似藥物：托瑞米芬(法樂通)

2. 第三代芳香化酶抑制劑(aromatase inhibitor, AI)：

芳香化酶廣泛存在于卵巢、肝臟、肌肉、脂肪和乳腺癌細(xì)胞中,是催化生物體內(nèi)雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵酶和限速酶。雌激素與腫瘤進(jìn)展有關(guān),芳香化酶在雌激素生物合成中起最終的限速催化作用。芳香化酶抑制劑(AI)能特異性導(dǎo)致芳香化酶失活,抑制雌激素生成,降低血液中雌激素水平從而達(dá)到治療乳腺癌的目的。常用的芳香化酶抑制劑：依西美坦、來曲唑、阿那曲唑，以上三種藥物治療作用大體相當(dāng)，其對絕經(jīng)后病人的療效優(yōu)于他莫西芬。常見的副作用為：關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松及血脂變化。

輔助內(nèi)分泌治療與化療同時應(yīng)用可能會降低療效，故一般在化療之后使用，但可以和放療及曲妥珠單抗治療同時應(yīng)用。內(nèi)分泌治療也可以應(yīng)用于術(shù)前新輔助治療。

絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案：

(1) 輔助內(nèi)分泌治療有3種選擇：他莫昔芬;卵巢功能抑制加他莫昔芬;卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制劑。

(2)卵巢功能抑制推薦用于下列絕經(jīng)前患者：① 高風(fēng)險患者，可與他莫昔芬或第三代芳香化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用;②接受輔助化療的中度風(fēng)險患者伴有以下風(fēng)險因素時，如相對年輕(如小于35歲)、組織學(xué)高級別(Ⅲ級)等;③ 對他莫昔芬有禁忌者。 卵巢去勢有手術(shù)切除卵巢、卵巢放射及藥物去勢。若采用藥物性卵巢去勢(常用藥物諾雷德，醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑)，目前推薦的治療時間是2~5年。藥物性卵巢去勢對高危患者使用5年。對中危患者，應(yīng)用卵巢功能抑制替代化療時，使用時間是2~3年。

(3) 高危患者應(yīng)用他莫昔芬5年后，處于絕經(jīng)后狀態(tài)可繼續(xù)服用芳香化酶抑制劑5年，未絕經(jīng)可繼續(xù)使用他莫昔芬滿10年。

絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療方案：

⑴ 選用他莫昔芬20 mg/d×5年，是有效而經(jīng)濟(jì)的治療方案。第三代芳香化酶抑制劑可以向所有絕經(jīng)后的ER和(或)PR陽性患者推薦，尤其是具備以下因素的患者：① 高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者;② 使用他莫昔芬有禁忌或出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的患者;③ 使用他莫昔芬20 mg/d×5年后的高風(fēng)險患者。

⑵ 芳香化酶抑制劑可以從一開始就應(yīng)用5年，高危復(fù)發(fā)患者可考慮繼續(xù)使用芳香化酶抑制劑3~5年或改用他莫昔芬3~5年;在他莫昔芬治療2~3年后再轉(zhuǎn)用芳香化酶抑制劑滿5年的高危患者，可繼續(xù)芳香化酶抑制劑共5年或重新使用芳香化酶抑制劑5年;也可以在他莫昔芬用滿5年之后再繼續(xù)應(yīng)用5年芳香化酶抑制劑。

他莫西芬治療期間應(yīng)每6~12個月行1次婦科檢查，通過B超檢查了解子宮內(nèi)膜厚度。芳香化酶抑制劑和黃體激素釋放激素類似物(luteinizing hormone-releasing hormoneanalogue，LHRH-a)可導(dǎo)致骨密度(bone mineraldensity，BMD)下降或骨質(zhì)疏松，因此在使用這些藥物前常規(guī)推薦BMD檢測，以后在藥物使用過程中，每6個月監(jiān)測1次BMD，并進(jìn)行BMD評分(T-score)。T-score小于-2.5，為骨質(zhì)疏松，可開始使用雙膦酸鹽治療;T-Score為-2.5~-1.0，為骨量減低，給予維生素D和鈣片治療，并考慮使用雙膦酸鹽;T-score大于-1.0，為骨量正常，不推薦使用雙膦酸鹽。

5. 靶向治療。

人表皮生長因子受體-2(HER2)是迄今為止乳腺癌中研究較為透徹的基因之一，HER2基因的過表達(dá)不僅與腫瘤的發(fā)生發(fā)展相關(guān)外，還是一個重要的臨床治療監(jiān)測及預(yù)后指標(biāo)，并且是腫瘤靶向治療藥物選擇的一個重要靶點。第一個靶向抗HER-2的人源化單克隆抗體，稱為曲妥珠單抗(赫賽汀，Herceptin)，影響了乳腺癌的診治模式，是乳腺癌藥物治療的重要突破。2007年拉帕替尼作為晚期乳腺癌二線治療藥物在歐美批準(zhǔn)上市，2013年已在中國上市。帕妥珠單抗和KADCYLA(T-DM1)也已經(jīng)在國外上市，尚未進(jìn)入中國大陸。

標(biāo)準(zhǔn)HER-2檢測和結(jié)果判定

HER-2是乳腺癌重要的預(yù)后指標(biāo)，同時也是抗HER-2藥物的預(yù)測指標(biāo)。

靶向抗HER-2藥物治療適應(yīng)證是HER-2陽性浸潤性乳腺癌。

HER-2陽性的定義，(1)標(biāo)準(zhǔn)免疫組織化學(xué)3+。如果患者免疫組織化學(xué)檢測顯示HER-2為2+，應(yīng)該再進(jìn)行ISH檢測陽性以明確。如果HER-2為1+或HER-2為0，則判斷為HER-2陰性。(2)ISH陽性：按照ASCO/CAP標(biāo)準(zhǔn)，HER-2/CEP17比值大于等于2.0或HER-2基因拷貝數(shù)大于等于6則可判斷為HER-2陽性;比值小于2但HER-2基因拷貝數(shù)為4~6為結(jié)果不確定，病理專家宜增加計數(shù)細(xì)胞數(shù)量重新進(jìn)行ISH檢測，或結(jié)合免疫組織化學(xué)結(jié)果判斷。對于HER-2/CEP17比值大于等于2.0，但平均HER-2拷貝數(shù)/細(xì)胞小于4.0的病例是否應(yīng)該視為ISH陽性目前尚存爭議;

HER-2陽性乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療原則

臨床研究結(jié)果表明， 曲妥珠單抗用于HER-2陽性早期乳腺癌術(shù)后輔助治療，可明顯降低復(fù)發(fā)和死亡。

曲妥珠單抗輔助治療用藥推薦： 多與化療聯(lián)合應(yīng)用，通常紫杉類藥物+曲妥珠單抗：周療劑量為2 mg/kg(首次劑量為4 mg/kg)，或3周1次劑量為6 mg/kg(首次劑量為8 mg/kg)。化療結(jié)束后，繼續(xù)應(yīng)用曲妥珠單抗至1年。

曲妥珠單抗也可用于HER-2陽性乳腺癌的新輔助治療，一般考慮曲妥珠單抗+化療(紫杉類)。

目前認(rèn)為，HER-2陽性乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療，推薦的用藥周期為1年，6個月的短期療程并未證實其療效相當(dāng)，2年的療程未得到更佳的預(yù)后獲益，故均暫不推薦。

曲妥珠單抗在輔助治療中的心臟毒性

曲妥珠單抗聯(lián)合化療藥物可能增加心肌損害，嚴(yán)重者會發(fā)生心力衰竭。使用期間應(yīng)該每3個月監(jiān)測心功能。若患者出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)停止曲妥珠單抗治療至少4周，并每4周檢測1次LVEF。⑴ LVEF較治療前絕對數(shù)值下降大于等于15%。⑵ LVEF低于正常范圍并且較治療前絕對數(shù)值下降大于等于10%。如4~8周內(nèi)LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對數(shù)值下降小于等于10%，可恢復(fù)使用曲妥珠單抗。LVEF持續(xù)下降(大于8周)，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單抗治療，應(yīng)永久停止使用曲妥珠單抗。

三陰性乳腺癌

三陰性乳腺癌是指：癌組織免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果為雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和原癌基因Her-2均為陰性的乳腺癌。這類乳腺癌占所有乳腺癌病理類型的10.0%～20.8%，具有特殊的生物學(xué)行為和臨床病理特征。多發(fā)生于絕經(jīng)前年輕女性，腫瘤侵襲性強(qiáng)，相對易發(fā)生局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。三陰乳腺癌的預(yù)后與腫瘤大小和淋巴結(jié)狀況關(guān)系不大，復(fù)發(fā)迅速，局部復(fù)發(fā)率無顯著性差異, 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于非三陰乳腺癌, 主要表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高，預(yù)后較其他類型差。

治療

因為激素受體及her2均為陰性，所以三陰性乳腺癌對內(nèi)分泌治療和曲妥珠單抗靶向治療均不敏感。化療作為其目前唯一有效藥物治療手段，其有效性成為TNBC患者預(yù)后最重要的影響因素。目前還沒有特有的針對三陰性乳腺癌的治療指南。因此其治療一般按乳腺癌常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療進(jìn)行。與其他類型乳腺癌相比，化療對三陰性乳腺癌的有效率較高，但如果只是常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)治療，其預(yù)后依然很差。FEC序貫多西他賽化療有較好的反應(yīng)。紫杉類藥物對三陰性乳腺癌有一定的療效。鉑類藥物在三陰性乳腺癌中可能更有效。順鉑新輔助化療有相當(dāng)療效。