2021年9月6日到8日，由中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會老年人麻醉學(xué)組、國家老年麻醉聯(lián)盟(NAGA)主辦，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科承辦的“2021年老年麻醉臨床技術(shù)新進展培訓(xùn)班(2021-18-01-006國)”在京成功舉辦。學(xué)習(xí)班邀請到了來自包括首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院和北京大學(xué)第三醫(yī)院在內(nèi)的一系列在老年危重領(lǐng)域有深厚造詣的專家學(xué)者，為學(xué)員們就老年危重患者的術(shù)前評估、術(shù)中維持、術(shù)后管理等一系列臨床麻醉中的常見又重要的問題從理論到實踐進行了知識更新和病例討論。培訓(xùn)班課程講解深入淺出，臨床觀摩貼近實際，讓各位學(xué)員耳目一新，獲益匪淺。

學(xué)習(xí)班開班合影

肖瑋副主任醫(yī)師主持學(xué)習(xí)班開班儀式

課程開始，首先由來自北京大學(xué)第一醫(yī)院的王東信教授帶來題為“《中國老年患者圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(2020版)》之術(shù)后管理”的講座。在講座中，王東信教授主要強調(diào)了術(shù)后鎮(zhèn)痛、譫妄預(yù)防以及防治肺部并發(fā)癥在術(shù)后管理中的重要意義。在術(shù)后鎮(zhèn)痛中，他通過包括系統(tǒng)回顧、隨機對照研究以及薈萃分析在內(nèi)的一系列證據(jù)強調(diào)了硬膜外鎮(zhèn)痛對腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的重要意義。而對于胸部手術(shù)，神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對患者的轉(zhuǎn)歸影響與硬膜外鎮(zhèn)痛類似。隨后他強調(diào)了多模式鎮(zhèn)痛的重要意義。對于譫妄防治而言，硬膜外鎮(zhèn)痛和非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)較為有效，而神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可能有效。使用右美托咪定進行患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)可能對預(yù)后有所幫助。對于術(shù)后肺部并發(fā)癥而言，ARISCAT(加泰羅尼亞外科手術(shù)患者呼吸風險評估)模型可以幫助識別高危患者、預(yù)防性使用支氣管舒張藥物可能對減少術(shù)后肺部并發(fā)癥有益。而保護性肺通氣策略和及時拮抗殘存的肌松藥物作用對減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。

隨后，由中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會老年麻醉學(xué)組組長，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王天龍教授進行題為“《中國老年患者圍手術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(2020版)》理論體系與臨床實踐解讀”的講座。在講座中，王天龍教授首先重點強調(diào)了老年患者圍術(shù)期管理中對術(shù)前綜合評估、術(shù)中管理以及術(shù)后管理中對麻醉醫(yī)師的主要要求。隨后，他以首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的圍手術(shù)期多學(xué)科團隊為例指出多學(xué)科參與、多維度評估與干預(yù)所出現(xiàn)的長期生活質(zhì)量改善是老年患者圍術(shù)期管理的目標，是圍術(shù)期老年醫(yī)學(xué)努力的重要方向。在術(shù)中管理部分，除外傳統(tǒng)的風險-收益評估外，他重點提到術(shù)前臟器儲備功能越差，麻醉方法選擇的優(yōu)劣性影響會越大。而當前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不能判定老年患者麻醉方法選擇的優(yōu)劣性。然而在麻醉監(jiān)測方面，已有少量證據(jù)提示多模式腦監(jiān)測、意識傷害指數(shù)(IOC1/2)監(jiān)測能夠顯著減低術(shù)后認知功能下降的風險。此外，低阿片類麻醉藥物管理以及目標導(dǎo)向液體管理均提示對老年患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸有益。在術(shù)后管理中，他強調(diào)了血氣分析、全導(dǎo)心電圖、經(jīng)胸超聲檢查以及心梗三項檢查對發(fā)生在術(shù)后恢復(fù)室中的常見并發(fā)癥處理的重要指導(dǎo)意義。此外，他也提到了急性術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的重要性。最后，他提到老年患者的管理對不同患者而言不能千篇一律。麻醉醫(yī)生應(yīng)當依據(jù)具體手術(shù)要求、患者病理生理狀態(tài)制定個體化的麻醉方法。

王天龍教授對《中國老年患者圍手術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(2020版)》理論體系與臨床實踐進行專家解讀

王天龍教授回答學(xué)員提問

在短暫的午休后，下午的課程同樣精彩。首先由來自北京大學(xué)第三醫(yī)院的李民教授帶來題為“《中國老年患者圍術(shù)期多學(xué)科腦健康共識》解讀——缺血性腦血管疾病患者的圍術(shù)期管理”的知識講座。在講座中，她首先提到了缺血性腦血管疾病在老年患者圍術(shù)期管理以及術(shù)后并發(fā)癥中的常見性和嚴重性;同時她也提到現(xiàn)有文獻可能顯著低估了老年患者中卒中的真實發(fā)生率。隨后，她分別從術(shù)前(年齡、性別、高血壓、糖尿病等因素)、術(shù)中(術(shù)中血壓異常、術(shù)中血糖異常、房顫等因素)以及術(shù)后(心力衰竭、心肌梗死、失血、高血糖等因素)三個方面對圍術(shù)期卒中發(fā)生的危險因素進行了闡述。通過術(shù)前評估、術(shù)前優(yōu)化、術(shù)中管理和術(shù)后處理，她強調(diào)了如何有效減少圍手術(shù)期缺血性腦病的發(fā)生率并對其進行干預(yù)。最后，她同樣強調(diào)了對老年患者而言個體化管理的重要意義。

李民教授進行“《中國老年患者圍術(shù)期多學(xué)科腦健康共識》解讀——缺血性腦血管疾病患者的圍術(shù)期管理”知識講座

隨后，由來自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的薛紀秀教授帶來題為《合并缺血性腦血管病患者行非神經(jīng)外科手術(shù)麻醉管理策略和風險評估》的病例討論。在講座開始，她首先給出了缺血性腦血管病的嚴格定義，隨后她以四個病例的麻醉管理為例闡述了缺血性腦血管病患者行非神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉管理策略。在講座中她重點提到，對于合并缺血性腦血管病行非神經(jīng)外科手術(shù)的患者而言，管理的核心是血壓和手術(shù)時機的選擇。麻醉管理前需要格外注意存在的短暫性腦缺血(TIA)的發(fā)作。TIA在臨床實踐中較為常見，往往并不會造成持久性的腦功能損害，但卻是腦梗死的先兆、前驅(qū)癥狀。麻醉醫(yī)生在臨床實踐中需要格外重視。

薛紀秀教授進行病例討論分享

短暫茶歇后，來自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的蘭飛副主任醫(yī)師進行題為《外周神經(jīng)阻滯技術(shù)在老年患者髖、膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用及病例分享》的病例討論。在病例討論中，他首先講述了老年患者的病理生理學(xué)特點以及快速外科康復(fù)(ERAS)在其中的應(yīng)用。隨后他通過一例行右側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例和一例行單髁置換術(shù)的病例進行了病例介紹討論。同時，他也提到了術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要作用。最后，他介紹了幾種常見的外周神經(jīng)阻滯方法并提供了教學(xué)視頻，方便學(xué)員們自主溫習(xí)掌握。

蘭飛副主任醫(yī)師進行病例討論分享

最后，由來自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的趙磊教授以題為《BIS監(jiān)測下的精準麻醉管理在疑難危重老年患者中的應(yīng)用》的病例討論來結(jié)束第一天的課程。在病例討論中，趙磊教授首先強調(diào)了BIS監(jiān)測的要素，而這些要素在臨床麻醉管理中較容易被麻醉醫(yī)師所忽視。隨后，他引入了精準醫(yī)學(xué)和麻醉深度監(jiān)測的意義。精確的麻醉深度監(jiān)測可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥，尤其是術(shù)后譫妄(POD)和術(shù)后認知功能障礙(POCD)的發(fā)生。然而，他同樣提到BIS監(jiān)測并不能夠完全預(yù)防術(shù)中知曉。因此BIS監(jiān)測提供的數(shù)據(jù)依然需要結(jié)合其他生理指標進行綜合判定。老年患者中BIS數(shù)值相比于成年患者而言可能偏低，因此對于老年患者而言應(yīng)當個體化麻醉管理以盡可能優(yōu)化每位患者的獲益。最后他提到，最適麻醉深度對于每一個具體患者而言可能并不一致。因此個體化的麻醉管理對于老年危重患者而言至關(guān)重要。

趙磊教授進行病例討論分享

第二天的課程同樣精彩。在上午臨床觀摩后，下午首先由來自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院肖瑋副主任醫(yī)師進行題為《合并脆弱腦功能老年患者的麻醉管理與術(shù)中監(jiān)測》的病例討論。在病例討論中，她首先講述了脆弱腦功能的定義與分類，進一步闡述了缺血性腦部疾病和病理性大腦變性兩類脆弱腦功能患者麻醉管理：其中術(shù)前評估主要強調(diào)圍術(shù)期卒中風險及術(shù)前腦部疾病相關(guān)藥物的調(diào)整和使用要點;術(shù)中強調(diào)滿足外科麻醉水平前提下優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術(shù)并建議常規(guī)監(jiān)測麻醉深度，維持血氧供需平衡;同時，她也提出了合適有效術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要性。隨后介紹了幾種術(shù)中腦功能監(jiān)護指標(TCD、EEG、BIS、NIRS、腦電意識指數(shù)及傷害敏感指數(shù))的特點及應(yīng)用。

王天龍教授解答臨床觀摩中的學(xué)員提問

肖瑋副主任醫(yī)師進行病例討論分享

隨后，由來自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的馮雪辛副主任醫(yī)師為學(xué)員帶來《老年患者急腹癥的圍術(shù)期管理》的病例討論。首先，他以一例高齡可疑結(jié)腸癌的急腹癥患者的實際麻醉管理病例為例，詳細闡述了老年患者急腹癥圍術(shù)期麻醉管理策略。術(shù)前做好充分評估和充足準備，并建議在全麻誘導(dǎo)時充分權(quán)衡快速順序誘導(dǎo)和清醒插管技術(shù)的利弊，應(yīng)綜合考慮相應(yīng)麻醉技術(shù)熟練度、插管難易情況、患者配合情況等。同時闡述了膿毒癥的定義及危險因素，強調(diào)術(shù)中應(yīng)盡量選擇對血流動力學(xué)影響小的麻醉藥并充分抗應(yīng)激鎮(zhèn)痛保溫穩(wěn)循環(huán)：建議老年患者、腫瘤患者麻醉維持期優(yōu)先采用全憑靜脈麻醉以改善患者預(yù)后;建議膿毒癥患者不用羥乙基淀粉擴容可采用白蛋白以改善術(shù)前低蛋白血癥;還建議腫瘤患者大出血但尚能維持全身基本氧供需平衡的情況下盡量減少異體血輸注以避免增加腫瘤復(fù)發(fā)率。最后他也提出了低阿片劑量的多模式鎮(zhèn)痛方法，可采用結(jié)合術(shù)后手術(shù)切口的局部浸潤阻滯方式鎮(zhèn)痛。這一病例為學(xué)員們以后對此類患者的麻醉管理提供了寶貴的建議。

馮雪辛副主任醫(yī)師進行病例討論分享

接下來，來自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的馮華副主任醫(yī)師帶來了題為《合并冠心病的老年患者行椎體轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)的麻醉一例》的病例討論。在病例討論中，她先對一例腎透明細胞癌多器官組織轉(zhuǎn)移合并冠心病及其它多系統(tǒng)疾病的患者進行了多學(xué)科會診報告和多角度術(shù)前麻醉風險評估(ASA分級、ARISCAT、Caprini評估量表、譫妄風險因素)，對術(shù)中麻醉管理進行了討論分析。隨后闡述了冠心病人行非心臟手術(shù)的圍術(shù)期管理策略，她提出了在此類手術(shù)麻醉過程中，最重要的是選擇合適手術(shù)時機和術(shù)中精確監(jiān)測各個參數(shù)(尤其是反映心肌缺血參數(shù))并做出及時準確處理。

馮華副主任醫(yī)師進行病例討論分享

短暫茶歇后，來自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的徐娜博士也帶來了一例病例討論：《行頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)老年患者的麻醉管理》。在此病例討論中，她首先通過一例行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例對麻醉風險評估、管理策略和術(shù)后轉(zhuǎn)歸進行了討論和分析。隨后從術(shù)式選擇、干預(yù)時機、麻醉選擇以及術(shù)中管理四個方面進一步闡述。她提出了雖然專家共識認為高齡患者(70歲及以上者)，行CEA比CAS預(yù)后可能更好，但是目前的研究未表明二者預(yù)后有明顯差異。她提出采用復(fù)合模式術(shù)中監(jiān)測，并建議術(shù)畢應(yīng)盡早平穩(wěn)拔管以利于神經(jīng)功能評估，但也強調(diào)心肺腦功能不佳者拔管需謹慎。

徐娜博士進行病例討論分享

最后，來自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的馬艷輝副主任醫(yī)師以題為《老年脆弱心腦功能患者行胸腔鏡肺葉切除術(shù)麻醉管理》的病例討論結(jié)束了第二天的課程。在病例討論中，他首先介紹了一例肺占位合并高血壓、冠心病、糖尿病及缺血性腦疾病的患者的病例情況及會診結(jié)果。隨后，他詳細地闡述了實際麻醉管理措施和術(shù)后轉(zhuǎn)歸，進一步討論分析了該病例所涉及相關(guān)知識，強調(diào)了冠心病病人行非心臟手術(shù)的核心管理要點是確保心肌氧供不低于心肌氧耗，并注意加強腦功能和血流監(jiān)測。最后，他提到麻醉學(xué)是圍術(shù)期醫(yī)學(xué)，需要平衡病人與病情、外科醫(yī)師與手術(shù)及麻醉醫(yī)師與麻醉三方面的關(guān)系才能有安全的手術(shù)。

馬艷輝副主任醫(yī)師進行病例討論分享

第三天上午的麻醉實操觀摩結(jié)束，學(xué)員們表示意猶未盡，獲益不少。簡短午休后，下午迎來了兩位教授的線上直播講座，首先由來自中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院的歐陽文教授帶來題為“《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(2020版)》—術(shù)前評估”的講座。在講座中，歐陽文教授以兩個病例引出老年患者術(shù)前評估內(nèi)容的討論，并介紹了老年患者各器官系統(tǒng)的評估情況。他總結(jié)到：老化使得所有臟器儲備功能受損但個體差異大，需要綜合評估老年患者的手術(shù)和麻醉風險。同時他進一步提到盡管ASA分級仍然是目前最常用的判斷患者麻醉手術(shù)風險的綜合評價工具，但ASA分級主要用于評估患者術(shù)前合并癥情況且未考慮年齡等因素，單獨應(yīng)用時不能預(yù)測圍術(shù)期風險;需與手術(shù)類型、衰弱評估等聯(lián)合應(yīng)用才有助于預(yù)測圍術(shù)期風險。隨后他給出了老年狀態(tài)綜合評估(CGA)的定義以及全面評價內(nèi)容，并就圍術(shù)期CGA(包括認知、功能、營養(yǎng)及衰弱狀態(tài))展開講解并提出兩點建議：1)應(yīng)結(jié)合ASA分級和CGA對老年病人進行術(shù)前評估;2)術(shù)前盡可能改善老年患者的功能狀態(tài)和營養(yǎng)狀況，糾正導(dǎo)致圍術(shù)期認知功能下降的危險因素，提高老年人對手術(shù)應(yīng)激的耐受性以降低圍術(shù)期不良事件發(fā)生率。最后，他對《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(2020版)》的優(yōu)點進行了總結(jié)，提到了動態(tài)綜合平衡觀的臨床思維以及重視臨床數(shù)據(jù)庫構(gòu)建圍術(shù)期科學(xué)管理指南的重要性。

歐陽文教授對“《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(2020版)》—術(shù)前評估”進行解讀

簡短休息后，由來自華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院的梅偉教授進行題為“《老年患者圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛低阿片方案中國專家共識(2021版)》解讀”的講座。在講座中，梅偉教授圍繞老年患者術(shù)后急性疼痛流行病學(xué)現(xiàn)狀，衰老相關(guān)生理改變對圍術(shù)期疼痛管理影響，圍術(shù)期疼痛傷害性刺激來源、疼痛分類與鎮(zhèn)痛原則，術(shù)前宣教和疼痛評估，疼痛管理等方面對《共識》進行分析并給出推薦意見。這些意見包括：1)要結(jié)合患者增齡相關(guān)的痛覺感知改變依據(jù)個人機體病理生理改變，2)基于ERAS原則、根據(jù)不同疼痛來源和分類選擇合適的鎮(zhèn)痛方案和鎮(zhèn)痛藥物，3)積極采用低阿片、多模式、預(yù)防性、個體化鎮(zhèn)痛方案(OSMOPIA)，以實現(xiàn)最大鎮(zhèn)痛效果，最小不良反應(yīng)和患者最佳滿意度。

梅偉教授《老年患者圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛低阿片方案中國專家共識(2021版)》進行專家解讀

最后，經(jīng)過結(jié)業(yè)考核，由來自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的趙磊教授為學(xué)員們頒發(fā)結(jié)業(yè)證書并拍照留影，至此，《2021年老年麻醉臨床技術(shù)新進展了培訓(xùn)班》(2021-18-01-006國)圓滿結(jié)束。

學(xué)習(xí)班結(jié)業(yè)合影

過去不平凡的一年給各位麻醉醫(yī)生帶來了巨大的考驗。每位麻醉醫(yī)生在新冠疫情面前勇往直前，用自己的知識和技術(shù)盡自己最大的能力為患者帶來生命的希望，踐行自己的初心。現(xiàn)在在疫情防控常態(tài)化模式下，2021老年麻醉臨床技術(shù)新進展培訓(xùn)班采用線上+線下相結(jié)合的模式成功舉辦。隨著醫(yī)學(xué)的進步以及社會生活水平的提高，老年病例將越來越多地出現(xiàn)在臨床麻醉管理中。臨床實踐能否為老年患者帶來最大獲益是每一個麻醉醫(yī)師不可回避的問題。本次老年麻醉臨床技術(shù)新進展培訓(xùn)班將臨床實踐與理論知識相結(jié)合，盡可能為每一位學(xué)員提供最為詳盡的理論解讀和最接地氣的臨床實戰(zhàn)演練觀摩。我們希望此次培訓(xùn)班能夠盡可能讓每一位學(xué)員收獲最新的理論知識，并能夠有助于改善老年患者在手術(shù)麻醉中的長期轉(zhuǎn)歸，讓老年患者從麻醉醫(yī)師的臨床實踐中最大獲益。