由中國老年學和老年醫(yī)學學會、中國老年學和老年醫(yī)學學會腦疾病分會、國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心(宣武醫(yī)院)和國家老年麻醉聯(lián)盟(NAGA)共同主辦的“老年患者麻醉與圍術期管理”病例云查房項目第二十六期病例討論會議如約于2021年10月31日晚在5G云平臺上圓滿舉辦，當晚線上播放量高達40210人次，會議一如既往的高專業(yè)品質(zhì)與高臨床指導性再一次得到業(yè)界人士的認可與稱贊，并取得巨大成功。

本次會議學術主持人由“老年患者麻醉與圍術期管理”病例云查房項目共同主席北京協(xié)和醫(yī)院黃宇光教授以及復旦大學附屬中山醫(yī)院薛張綱教授共同擔任。會議開始首先由黃宇光教授致開場辭并由項目共同主席王天龍教授向大家介紹本次與會專家：本次會議邀請到的麻醉學專家有首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院王天龍教授、廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院劉敬臣教授、山東省立醫(yī)院張孟元教授、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院李恩有教授、以及西安交通交通大學第二附屬醫(yī)院張蓬勃教授;同時還邀請到友鄰學科專家：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院骨科專家魯世保教授、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科專家郭連瑞教授、以及首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院心內(nèi)科專家尹春琳教授。

黃宇光教授主持會議

本次查房會議圍繞老年患者行腰椎手術的圍手術期管理，精心挑選實際臨床工作中常遇到的、匯集眾多麻醉管理重點難點且存疑較多的手術麻醉病例，繼續(xù)沿襲以往病例匯報、線上收集問題、多科室專家共同答疑的形式開展：第一例病例為首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院鄒璐雯醫(yī)生帶來的《高齡合并真性紅細胞增多癥患者行斜外側(cè)入路腰椎椎體融合術的圍術期麻醉管理》，鄒醫(yī)生與大家分享了一例高齡合并真性紅細胞增多癥、頻發(fā)室性早搏、以及胃食管反流的腰椎管狹窄患者，在全身麻醉下行斜外側(cè)入路腰椎椎體間融合術的麻醉管理經(jīng)驗;第二例病例為首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院趙萌醫(yī)生帶來的《合并肺動脈高壓老年患者行腰椎融合術的圍術期管理》，介紹了一例合并下肢深靜脈血栓形成及下腔靜脈濾網(wǎng)置入術后、重度肺動脈高壓、及老年性骨質(zhì)疏松，患腰椎間盤突出癥的老年患者，在全身麻醉下行腰椎融合術(前路法)+椎體成形術的麻醉管理過程，激發(fā)了線上醫(yī)生們的濃厚興趣及熱烈討論。

鄒璐雯醫(yī)生進行病例匯報

趙萌醫(yī)生進行病例匯報

在本次病例討論環(huán)節(jié)中，薛張綱教授針對評論區(qū)收集到的廣大麻醉醫(yī)生臨床工作中存在的共性、難點問題引導與會專家一起進行了專業(yè)、精彩的分析與討論：包括腰椎間盤突出癥的類型及手術方式、不同術式的適應證以及對麻醉的要求有何異同;真性紅細胞增多癥的患者術前放置濾器的指征、以及術中如何進行出凝血管理;真性紅細胞增多癥的患者圍術期可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥、以及術前訪視及術中麻醉管理需要注意的問題;真性紅細胞增多癥可引起微循環(huán)血流緩慢，組織淤血、低氧，如何制定術中呼吸管理策略來改善患者的氧合;對于高齡患者行多節(jié)段腰椎融合術的圍術期疼痛管理方案應如何制定、以及針對神經(jīng)病理性疼痛有哪些鎮(zhèn)痛手段與措施;肺動脈高壓對呼吸/循環(huán)系統(tǒng)的影響、及可能導致的嚴重并發(fā)癥有哪些;如何制定合并肺動脈高壓老年患者的圍術期管理方案;腰椎手術圍術期誘發(fā)肺動脈高壓加劇的因素有哪些、以及如何有效避免;肺動脈高壓患者圍術期出現(xiàn)急性心力衰竭應當如何處理;對于合并肺動脈高壓的老年患者，如何制定圍術期液體治療方案、以及相關監(jiān)測指標;等問題，專家們均從自身專業(yè)角度出發(fā)，從疾病的病理生理學機制到疾病的分類診療原則、結合學科前沿進展及自己的豐富經(jīng)驗和獨到見解，給予大家寶貴的指點與建議。特別針對病例涉及的麻醉管理要點問題，專家們還為線下麻醉醫(yī)生進行了提綱挈領、畫龍點睛的知識點梳理和概括總結，其中薛張綱教授對真性紅細胞增多癥及肺動脈高壓患者的麻醉管理進行了知識點總結[包括真性紅細胞增多癥患者的圍術期管理要點：1.鑒別真性紅細胞增多癥為原發(fā)性還是繼發(fā)性(后者主要病因包括①嚴重低氧血癥，如OSAS及重度COPD，②罹患分泌促紅細胞生成素的腫瘤等)，2.術前了解真性紅細胞增多癥的治療及病情控制情況(對于原發(fā)性真性紅細胞增多癥的主要治療方法為①羥基脲治療，②間斷放血治療，同時需評估三系血細胞數(shù)量及功能是否正常;而對于繼發(fā)性真性紅細胞增多癥則一般情況下不需治療)，3.評估真性紅細胞增多癥患者可能合并的并發(fā)癥情況(①血栓栓塞類疾病，如深靜脈血栓、腦血管及冠狀動脈血栓，②術前需進行視力檢查，尤其對于長時且預計出血較多的多節(jié)段脊柱手術患者，需與術后可能引發(fā)視力減退的術中原因相鑒別，③凝血功能檢查包括a常規(guī)凝血項目檢查、b血小板功能檢查、VWF活性檢測)，4.為減少圍術期血栓形成風險及降低術后出血風險，需對真性紅細胞增多癥的術前干預指征進行評估(對于未得到有效治療及控制的原發(fā)性真性紅細胞增多癥，若HCT > 60%、平原地區(qū)Hb > 20g/dL，則需放血治療使HCT降至男性45%，女性42%水平;對于繼發(fā)性真性紅細胞增多癥，當HCT > 70%、平原地區(qū)Hb > 22g/dL，則需放血治療使HCT降至男性45%，女性42%水平),5.真性紅細胞增多癥患者的術后出血處理方法包括①去氨加壓素DDAVP, ②VWF濃縮物;對于肺動脈高壓患者的麻醉術前評估與管理要點：1.了解引發(fā)肺動脈高壓的病因(如肝移植患者肺動脈高壓通常為動力型，而先心病患者的肺動脈高壓通常為器質(zhì)型)，2.術前最好進行肺動脈導管檢查了解患者①平均肺動脈壓、②肺血管阻力、③心輸出量基礎值，3.對患者右心功能進行癥狀、體征(是否存在頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝腫大及肝硬化)、及運動負荷試驗(有條件時，了解應激耐量)評估，4.術前行肺通氣灌注掃描了解肺通氣-灌注情況，5.了解術前患者動脈血二氧化碳分壓基礎值，術后需盡量維持術前水平(必要時進行無創(chuàng)正壓通氣支持)，6.掌握各類血管活性藥物對肺動脈壓力的影響(①硝酸甘油、硝普鈉均降低肺動脈壓，②去氧腎上腺素可增加肺動脈壓，為使用相對禁忌，但低劑量去甲腎上腺素、腎上腺素、血管加壓素對肺動脈壓力升高影響不大，③多巴酚丁胺、米力農(nóng)主要增加心肌收縮力，對肺動脈壓力升高影響不大，④NO及前列腺素可有效降低肺動脈壓);等問題]。劉敬臣教授也針對避免誘發(fā)圍術期肺動脈高壓的十大因素進行了精彩總結(包括①避免疼痛、麻醉及手術操作刺激、心理緊張等應激因素，②避免呼氣末正壓、氣腹、膈肌受壓，③避免缺氧誘發(fā)低氧血癥，④避免肺不張及肺過度膨脹，⑤避免呼吸型及代謝型酸中毒，⑥避免低心排及冠脈灌注不足，⑦避免血管收縮劑大量使用導致心臟后負荷過高，⑧避免誘發(fā)肺動脈高壓的體位擺放，⑨避免低體溫，⑩避免紅細胞壓積過高)。王天龍教授更是對合并肺動脈高壓老年患者及長節(jié)段脊柱手術患者的麻醉管理要點進行了補充(①術中TEE對動態(tài)監(jiān)測肺動脈壓力及時發(fā)現(xiàn)空氣栓塞具指導意義，②術中設置合理潮氣量及PEEP的原因及機制，③避免各類酸中毒的具體實施方案，④左室后負荷過度降低會減少左室每搏量的病理機制等)。不但方便了與會者深入理解和加深記憶，并且極大程度地幫助年輕醫(yī)生解決實際臨床工作中遇到的問題和障礙、協(xié)助其建立正確的臨床思維、理清診療思路，促進年輕醫(yī)生臨床麻醉管理水平的迅速提高。

薛張綱教授主持病例討論環(huán)節(jié)

骨科學專家首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院魯世保教授作為點評專家解答問題

血管外科學專家首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院郭連瑞教授作為點評專家解答問題

麻醉學專家山東省立醫(yī)院張孟元教授作為點評專家解答問題

麻醉學專家廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院劉敬臣教授作為點評專家解答問題

麻醉學專家哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院李恩有教授作為點評專家解答問題

麻醉學專家首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院王天龍教授作為點評專家解答問題

心內(nèi)科學專家首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院尹春琳教授作為點評專家解答問題

麻醉學專家西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉科張蓬勃教授作為點評專家解答問題

會議的最后，由“老年患者麻醉與圍術期管理”病例云查房項目共同主席黃宇光教授與王天龍教授共同對本次病例云查房病例進行總結，兩位教授在對為本次“云查房”會議提供寶貴臨床實踐指導及點評意見的與會專家、為“云查房”系列項目做出大力支持的麻醉同道、以及幕后工作團隊的辛勤工作表達由衷感謝的同時，深切鼓勵并期待廣大基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生踴躍投稿并分享臨床老年患者麻醉管理經(jīng)驗及實踐中遇到的問題、共同討論解決，以實現(xiàn)“云查房”項目“一起強大，共同發(fā)展”的創(chuàng)建初衷。

“老年患者麻醉與圍術期管理”病例云查房項目為有效應對我國人口老齡化給麻醉學帶來的挑戰(zhàn)和機遇，加快老年患者的快速外科康復(ERAS),提高多學科圍術期綜合評估與個體化干預水平，增強疑難危重老年患者麻醉與圍術期處理能力，促進我國老年麻醉與圍術期管理的規(guī)范化應運而生，旨在為廣大致力于老年人麻醉與圍術期管理的專業(yè)醫(yī)護人員提供一個病例討論、交流、學習、提高的平臺。本項目將繼續(xù)每月兩期，大醫(yī)院牽手基層，以“互聯(lián)互動促診療，麻醉老年護康健”為宗旨，集中研討近年來在老年患者麻醉與圍術期管理領域取得的最新研究進展，并結合實戰(zhàn)臨床病例，共同推動老年患者圍術期臨床實踐和診治水平的不斷提高，促進老年患者術后快速康復，讓我們“一起強大，共同發(fā)展”!