由中國老年學和老年醫(yī)學學會、中國老年學和老年醫(yī)學學會腦疾病分會、國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心(宣武醫(yī)院)和國家老年麻醉聯(lián)盟(NAGA)共同主辦的“老年患者麻醉與圍術期管理”病例云查房項目第四十九期病例討論會議于2023年2月26日晚在5G云平臺上以線上直播的形式圓滿舉辦。當晚線上播放量23758人次，會議一如既往的高專業(yè)品質與強臨床指導性再次得到廣大業(yè)界人士的認可與稱贊。

本次會議學術主持人由復旦大學附屬中山醫(yī)院薛張綱教授與昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院思永玉教授共同擔任。會議開始首先由思永玉教授致開場辭并介紹本次與會專家：本次會議邀請到的麻醉學專家有首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院王天龍教授、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院徐桂萍教授、北京大學第一醫(yī)院王東信教授、中南大學湘雅醫(yī)院王鍔教授、以及中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院于春華教授;同時邀請到的友鄰學科專家包括：中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科學專家陳躍鑫教授、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院心臟內科學專家高鵬教授、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學專家何懷武教授、以及北京大學第一醫(yī)院胸外科學專家林鋼教授。

思永玉教授主持會議

本次查房會議關注合并心肺疾病老年患者的圍術期管理，精心挑選實際臨床工作中匯集眾多麻醉管理重點難點且存疑較多的手術麻醉病例，繼續(xù)沿襲以往病例匯報、線上收集問題、多科室專家共同答疑的形式開展：第一例病例為中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院吳林格爾醫(yī)生帶來的《合并房顫、心衰、交感電風暴的高齡患者行股動脈切開取栓術的麻醉管理》，與大家分享了一例高齡合并高血壓病(3級，極高危)、冠心病、慢性腎功能不全(CKD5期)、痛風、以及藥物性血小板減少癥可能的患者，罹患急性腹主動脈騎跨栓、全身多發(fā)動脈粥樣硬化、雙下肢多發(fā)動脈狹窄伴部分閉塞、持續(xù)性房顫、慢性心功能不全急性加重、心房內血栓形成可能、惡性心律失常、持續(xù)性心動過速、交感電風暴，在全身麻醉下行股動脈切開取栓術(備開腹腹主動脈切開取栓術)的麻醉管理經驗;第二例病例為北京大學第一醫(yī)院張振醫(yī)生帶來的《合并心肺系統(tǒng)疾病的老年患者行肺大皰切除術的麻醉與圍術期管理》，介紹了一例右側氣胸、胸腔閉式引流術術后、右側肺大皰的老年患者，同時合并右側肺炎、冠心病心功能Ⅱ級、2型糖尿病、高血壓、及前列腺肥大，在全身麻醉下行右肺大皰切除術的麻醉管理過程，激發(fā)了線上醫(yī)生的濃厚興趣及熱烈討論。

吳林格爾醫(yī)生進行病例匯報

張振醫(yī)生進行病例匯報

在本次病例討論環(huán)節(jié)中，薛張綱教授與思永玉教授一起針對評論區(qū)收集到的廣大麻醉醫(yī)生臨床工作中存在的共性、難點問題引導與會專家一起進行了深度的專業(yè)剖析與熱烈的學術討論：包括嚴重肢體缺血(CLI)的主要病因、癥狀/體征、相應治療手段、以及主要外科并發(fā)癥;急性心力衰竭的主要分型及相應治療原則，引發(fā)本例患者急性心衰的主要病理基礎及誘因，術前對其心功能如何進行有效評價及優(yōu)化;此類患者術前術后進行CRRT治療的臨床適應癥;罹患下肢動脈狹窄的高齡患者常見合并疾病，麻醉術前訪視需重點注意哪些方面;室性快速心律失常的主要分類、常見病因及誘因、主要治療原則，藥物復律及電復律的種類及各自適應證;對于合并心、腎功能不全、交感電風暴的高齡患者行下肢動脈切開取栓術時，血栓取出前后循環(huán)及內環(huán)境可能出現(xiàn)哪些變化，如何在這一過程中進行有效的心、腎、肺保護;肺大皰形成的主要原因、分型，可引發(fā)的臨床表現(xiàn)及相應治療原則;氣胸的主要類型、特點及對循環(huán)的影響，主要治療手段;胸科手術單肺通氣期間出現(xiàn)頑固性低血壓的可能有哪些，如何快速鑒別診斷及正確處理;對于合并COPD及雙肺多發(fā)肺大皰的患者，行胸科手術單肺通氣時，術中呼吸參數(shù)應如何設置、以避免肺大皰破裂及實現(xiàn)有效肺保護，拔管初期應如何有效識別可能發(fā)生的非術側肺大皰破裂及氣胸發(fā)生;麻醉狀態(tài)下張力性氣胸的臨床表現(xiàn)有哪些，如何診斷及鑒別診斷;對于老年胸科手術患者，圍術期如何實施低阿片多模式鎮(zhèn)痛策略;等問題，各學科專家們均從自身專業(yè)角度出發(fā)，從疾病的病理生理學機制到疾病的分類診療原則、結合學科前沿進展及自己的豐富經驗和獨到見解，傾囊給予大家寶貴的指點與建議。同時薛張綱教授針對每個病例涉及的背景學科的病理生理機制結合麻醉管理要點問題進行了提綱挈領、畫龍點睛的知識點梳理和概括總結，[包括對于擬行急診手術危重患者的術前準備工作：①完成危險因素分層，②設計最優(yōu)臨床麻醉管理方案，③預先擬好應急預案;并存交感神經電風暴的下肢動脈切開取栓術患者麻醉選擇：綜合考慮手術術式、時長、及麻醉醫(yī)生經驗，全身麻醉為抑制交感神經電風暴危重患者的最佳麻醉方式;持續(xù)房顫、心房血栓形成患者的術中監(jiān)測方案制定：血栓脫落監(jiān)測為重點，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測為必要，建議雙上肢血壓同時監(jiān)測、顳動脈監(jiān)測;解除血栓栓塞前后需監(jiān)測血氣及電解質變化;血栓栓塞危重患者需關注重要臟器功能維護及預防缺血再灌注損傷：尤其警惕心臟功能及腎臟功能改變;預防交感神經電風暴在術中的再次發(fā)生措施：①首選全身麻醉方式，②星狀神經節(jié)阻滯為治療頑固交感神經電風暴的有效方式，也可選擇胸交感神經阻滯或高位硬膜外阻滯，③抗交感藥物應用，如右美托咪定、硫酸鎂等，④預先放置經皮除顫電極、備好除顫儀，警惕影響血流動力學穩(wěn)定的快速型室性心律失常發(fā)生;術后需對栓子來源進行評估及處理;術中張力性氣胸的快速診斷：①病史(如鎖骨下靜脈穿刺，自主呼吸時氣胸不顯著，正壓通氣后張力性氣胸加重)，②出現(xiàn)低氧血癥合并低血壓等臨床表現(xiàn)，需注意張力性氣胸引起的低血壓和其他原因引起的低血壓的鑒別(低血壓即休克狀態(tài)有四種病理類型，A. 分布性休克，麻醉科醫(yī)師最常遇到的過敏性休克和膿毒性休克;B. 心源性休克，急性心肌梗死和室性心動過速即屬此類;C. 低血容量休克，例如出血性休克等;D. 梗阻性休克，張力性氣胸和心包填塞比較常見。這四種休克病人的病史很不相同，應注意鑒別。此外，麻醉中不能獲得癥狀，但有血流動力學監(jiān)測可供鑒別診斷，見表格1)，③腋下胸壁聽診呼吸音消失或減弱，④觀察胸廓形狀及氣管位置是否居中等;需行手術切除的肺大皰分類：①巨型肺大皰，多見于合并COPD的老年患者，②成串肺大皰，多見于高瘦體型年輕患者;老年患者低阿片/無阿片麻醉及鎮(zhèn)痛方案實施：建議術中硬膜外阻滯+右美托咪定輸注，可良好控制軀體及內臟痛、并抑制手術應激，術后鎮(zhèn)痛硬膜外阻滯+小劑量阿片藥物可提供良好鎮(zhèn)痛效果，但需注意尿潴留等問題]，大大加深了與會者深入理解和記憶，幫助年輕醫(yī)生們建立正確的臨床思維、理清診療思路，為年輕醫(yī)生清除實際臨床工作中遇到的問題和障礙，加速年輕醫(yī)生臨床麻醉管理水平的迅速提高。

表格1

薛張綱教授主持病例討論環(huán)節(jié)

心臟內科學專家中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院高鵬教授作為點評專家解答問題

麻醉學專家中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院于春華教授作為點評專家解答問題

麻醉學專家首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院王天龍教授作為點評專家解答問題

麻醉學專家中南大學湘雅醫(yī)院王鍔教授作為點評專家解答問題

麻醉學專家新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院徐桂萍教授作為點評專家解答問題

麻醉學專家北京大學第一醫(yī)院王東信教授作為點評專家解答問題

血管外科學專家中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院陳躍鑫教授作為點評專家解答問題

重癥醫(yī)學專家中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院何懷武教授作為點評專家解答問題

胸外科學專家北京大學第一醫(yī)院林鋼教授作為點評專家解答問題

會議的最后，由”云查房”項目共同主席王天龍教授對本次查房會議進行總結。王教授對為本次“云查房”會議提供精彩病例的講者及單位、提供寶貴臨床實踐指導及點評意見的麻醉學和跨學科專家、以及做出大力支持的麻醉同道表達了由衷感謝。

“老年患者麻醉與圍術期管理”病例云查房項目為有效應對我國人口老齡化給麻醉學帶來的挑戰(zhàn)和機遇，加快老年患者的快速外科康復(ERAS),提高多學科圍術期綜合評估與個體化干預水平，增強疑難危重老年患者麻醉與圍術期處理能力，促進我國老年麻醉與圍術期管理的規(guī)范化應運而生，旨在為廣大致力于老年人麻醉與圍術期管理的專業(yè)醫(yī)護人員提供一個病例討論、交流、學習、提高的平臺。本項目將繼續(xù)每月一期，大醫(yī)院牽手基層，以“互聯(lián)互動促診療，麻醉老年護康健”為宗旨，集中研討近年來在老年患者麻醉與圍術期管理領域取得的最新研究進展，并結合實戰(zhàn)臨床病例，共同推動老年患者圍術期臨床實踐和診治水平的不斷提高，促進老年患者術后快速康復，讓我們“一起強大，共同發(fā)展”!