宣武醫(yī)院神經(jīng)外科每周二全科學(xué)習(xí)的手術(shù)回顧環(huán)節(jié)，是一直以來的傳統(tǒng)和品牌活動。每一臺手術(shù)都由住院醫(yī)師介紹病例，播放剪輯的手術(shù)精華錄像，術(shù)者進行總結(jié)，之后全科醫(yī)師提問討論。在這種嚴謹而開放的討論中大家分析每個病例的利弊得失，取長補短，從而得以精進。為了鼓勵對手術(shù)技術(shù)的不斷追求，科室將手術(shù)回顧環(huán)節(jié)升級為「宣武有術(shù)一一新技術(shù)/疑難手術(shù)/重大搶救」評比，由與會觀眾現(xiàn)場打分評出一二三等獎，并將精彩病例在科室公眾號上分享，歡迎國內(nèi)外同道斧正!

2025 年「宣武有術(shù)」新技術(shù)

— 神 經(jīng) 脊 柱 中 心 —

新技術(shù) 手術(shù)治療脊髓腦脊液漏導(dǎo)致的自發(fā)性低顱壓

術(shù)者：王興文

病史資料

男性，27歲。

主訴：頭痛5年，腰痛4年。

患者于5年前重活后立即出現(xiàn)左側(cè)肩背部及頭頂部、雙側(cè)顳部脹痛，惡心、嘔吐，伴頸部僵硬疼痛，坐位、站立5分鐘后出現(xiàn)頭痛，VAS 評分8分，臥位5分鐘癥狀可完全緩解，期間未查明頭痛原因。2024-10月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，診斷出脊髓腦脊液漏導(dǎo)致的自發(fā)性低顱壓，期間先后兩次進行了局麻下行脊髓血塊補片，術(shù)后患者頭痛、腰痛癥狀短期有所緩解，復(fù)查DSM見漏口未見閉合。

術(shù)前影像檢查

頭顱及脊髓MR提示小腦黃鐵血黃素沉積，硬腦膜強化增厚，腦和脊髓表面含鐵血黃素沉積。

俯臥位DSM（動態(tài)脊髓造影）提示T7造影劑漏出至硬膜外腔；

術(shù)前診斷

自發(fā)性低顱壓綜合征

術(shù)前討論

影像學(xué)定位：根據(jù)造影明確漏口位置及范圍；

區(qū)分漏類型：type1型定義為硬膜撕裂導(dǎo)致的腦脊液漏，需與type2（腦膜憩室）和type3（腦脊液-靜脈瘺）區(qū)分，因其修補策略不同。

（參考文獻：Kranz PG, Gray L, Malinzak MD, Amrhein TJ. Spontaneous Intracranial Hypotension: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Neuroimaging Clin N Am. 2019 Nov;29(4):581-594. doi: 10.1016/j.nic.2019.07.006. Epub 2019 Aug 26. PMID: 31677732.）

手術(shù)策略選擇

椎板暴露范圍：俯臥位，通過全椎板充分暴露胸椎腹側(cè)漏位置。

避免神經(jīng)損傷：避免對脊髓或神經(jīng)根的牽拉。

硬膜修復(fù)完整性，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

術(shù)中操作要點

硬膜外/內(nèi)修補：使用自體筋膜進行硬膜漏點修補。

顯微縫合：適用于硬膜撕裂邊緣清晰的病例，需確保水密性閉合。

并發(fā)癥預(yù)防

感染：嚴格無菌操作，術(shù)后使用抗生素預(yù)防腦膜炎。

腦脊液漏復(fù)發(fā)：若術(shù)后頭痛未緩解，復(fù)查椎管造影，若復(fù)發(fā)可嘗試二次手術(shù)修補。

術(shù)后管理

腦脊液壓力監(jiān)測：術(shù)后動態(tài)監(jiān)測腦脊液壓力變化，警惕顱內(nèi)高壓或低壓反彈。患者術(shù)后初期出現(xiàn)短暫顱內(nèi)高壓導(dǎo)致的頭痛，通常意味著手術(shù)有效，可通過間斷釋放腦脊液、止痛、口服乙酰唑胺減少腦脊液分泌等通過處理。

早期活動限制：術(shù)后平臥24-48小時，逐步恢復(fù)活動以減少漏復(fù)發(fā)的風險，若頭痛明顯可適當抬高上半身。

術(shù)后隨訪

出院后約半個月，患者頭痛明顯緩解，目前只偶感頭暈，生活質(zhì)量明顯改善。

術(shù)者說

Type 1型腦脊液漏是一類診斷與治療均具挑戰(zhàn)性的低顱壓綜合征類型，其漏口多位于胸段或胸腰段腹側(cè)硬膜前方，位置深在、鄰近重要結(jié)構(gòu)，常規(guī)保守治療或硬膜外血貼治療成功率有限。本例患者為典型的Type 1型低顱壓綜合征，臨床表現(xiàn)以頭痛為主，MRI可見廣硬腦膜廣泛增厚強化、大腦及脊髓含鐵血黃素沉積、椎管內(nèi)影像提示T7-8椎體前方存在局限性腦脊液積聚。患者在本院接受兩次硬膜外血貼治療，均無明顯緩解，嚴重影響生活質(zhì)量，最終決定行手術(shù)修補。

手術(shù)治療Type 1型腦脊液漏風險高、技術(shù)要求高，需在精確定位基礎(chǔ)上，充分評估術(shù)區(qū)解剖及潛在并發(fā)癥風險。本例術(shù)前經(jīng)脊髓造影明確漏口位置，術(shù)中通過后入路顯露T7、8椎板，切開椎板，可見脊髓腹側(cè)硬膜漏口，漏口呈線狀破裂，邊緣鈍圓。予以顯微下自體脂肪填塞漏口并用10-0線縫合硬膜漏口。

術(shù)后患者癥狀反常性顱高壓導(dǎo)致的頭痛加重，經(jīng)過保守、間斷釋放腦脊液等可改善，出院后約半個月頭痛明顯緩解，只偶感頭暈。對于此類頑固性低顱壓患者，若定位明確、保守治療失敗，及時手術(shù)修補是有效手段。關(guān)鍵在于術(shù)前精準定位、術(shù)中顯微操作及術(shù)后嚴密管理。

手術(shù)醫(yī)生介紹

王興文

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

神經(jīng)脊柱中心

主任醫(yī)師 博士

畢業(yè)于山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院(山東醫(yī)科大學(xué))，在凌鋒、菅鳳增教授的指導(dǎo)下獲得首都醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科博士學(xué)位。曾多次赴美國、德國、意大利學(xué)習(xí)先進的神經(jīng)顯微外科技術(shù)。

擅長治療脊柱脊髓腫瘤，微創(chuàng)技術(shù)治療頸椎病、腰椎病和周圍神經(jīng)病變。

目前任職中華醫(yī)學(xué)會北京分會脊柱脊髓學(xué)組委員，中國醫(yī)師學(xué)會周圍神經(jīng)分會委員，目前發(fā)表學(xué)術(shù)論文十余篇。

【出診時間】周一下午